ASPECTOS PNIE del SÍNDROME de FATIGA CRÓNICA y la FIBROMIALGIA

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Edición | fibromialgia.nom.es 10/04/2010
Fuente | Dra. ANDREA MÁRQUEZ LÓPEZ-MATO

ASPECTOS PNIE del SÍNDROME de FATIGA CRÓNICA y la FIBROMIALGIA

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ANDREA MÁRQUEZ LÓPEZ-MATO, GLORIA PIZZUTO; DELIA OSTERA ipbi.com.ar

“La verdadera ignorancia no es la ausencia de conocimientos,
sino el hecho de rehusar a adquirirlos”  Karl Popper"

INTRODUCCIÓN

El SFC y la FM (redefinidos actualmente como parte del sindrome sensitivo central) son  entidades que motivan incredulidad e incomprensión entre varias de las especialidades a las que consultan. Solo un abordaje PNIE, rama de la medicina con abordaje holístico e interdisciplinario, permite un mejor diagnóstico y una aproximación terapéutica certera.
Es imprescindible tener en cuenta el continum bio-psico-socio-espiritual, que determina por un lado la presencia de factores neurobiológicos y psicosociales en el gatillo de la enfermedad y por otro lado la valoración de las consecuencias funcionales de los síntomas clásicos de astenia y dolor
Como desafío profesional nos planteamos los siguientes criterios:

1. Comprender la UNIDAD
2. Entender la COMORBILIDAD
3. Estudiar las EMOCIONES pre y post-síntomas
4. Ubicarnos en el CONTEXTO actual del paciente
5. Tener en cuenta la TERAPÉUTICA INDIVIDUAL a desarrollar

En consecuencia es fundamental para entender a nuestros pacientes aplicar las bases de la PNIE que consideramos la Medicina de la Complejidad; siempre con la certeza que cada uno de los individuos tiene un cerebro único e irrepetible y experiencias de vida que le son propias y que influyen tanto en su salud como su modo de enfermar y también, en su modo de afrontar y tratar la enfermedad.

OBJETIVOS

El abordaje transdisciplinario de estas patologías tiene el objetivo de:

1. CORRELACIONAR síntomas emocionales y físicos con eventos traumáticos
2. CORRELACIONAR emoción y su biología subyacente
3. EFECTUAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES que permitan evaluar Fatiga Prolongada – Fatiga Crónica – SFC. Dado que SFC representa una subcategoría diagnóstica de baja incidencia (10%) de las múltiples causas de fatiga crónica
4. PROPONER TERAPÉUTICAS PSICOFARMACOLÓGICAS que mejoren las cascadas neuroquímicas alteradas
5. EVITAR LA SOBREMEDICACIÓN que se observa cotidianamente en estas patologías
6. EDUCAR a los colegas profesionales que niegan la existencia de marcadores específicos o inespecíficos de estas entidades mórbidas, a las auditorías médicas que se resisten al pedido de protocolos de estudio y a la población enferma con la finalidad que conozca  su enfermedad sin fragmentarla y exija ser asistida en forma integral.

DISEÑO

Estudio Observacional  Prospectivo sin financiamiento externo

POBLACIÓN EN ESTUDIO

Se estudiaron  107 pacientes de ambos sexos con un rango etario de  20 a 69 años, que asistieron en forma voluntaria al Centro Médico Integral de Atención Familiar y Psiconeuroinmunendocrinología.
El motivo de consulta principal fue la fatiga de más de seis meses de evolución.
El resto de los síntomas manifestados fueron  a traves de un protocolo de estudio que incluye:

1. Consulta Médica de Ingreso de 1,30hs. de duración en la cual el paciente habla libremente mientras se van enlazando los síntomas emocionales y los síntomas biológicos.
2. Administración de un Cuestionario Específico de 20 preguntas que deben ser contestada por  SI ó por NO
3. Solicitud de los estudios psiconeuroinmunológicos complementarios  (marcadores endócrinos, reumáticos, autoinmunes, psiquiátricos, de deterioro muscular, de enfermedad carencial o de disbalances de neurotrasmisión de las vías catecolaminérgicas o indolaminérgicas centrales y periféricas).
4. Entrevista diagnóstica y pronóstica posterior a los resultados de los estudios solicitados, durante la cual en otra consulta de 1,30hs., profesionales expertos les explican las alteraciones sistémicas y neuroquímicas y la neurotoxicidad resultante para poder aplicar la terapéutica individual.

MATERIALES y MÉTODO

- Antecedentes de enfermedad psiquiátricas degenerativas como demencia,  esquizofrenia., enfermedad bipolar tipo I
- Pacientes en tratamiento con  drogas antidepresivas  o antipsicóticas
- Pacientes que estaban recibiendo terapia con corticoides o agentes inmunoestimuladores
- Pacientes con  enfermedades terminales
- Pacientes con patología endócrina declarada, sobre todo suprarrenal
- Pacientes con enfermedades inmunológicas crónicas

3- VARIABLES BIOQUÍMICAS

Se realizó la medición de las siguientes variables bioquímicas, por los siguientes métodos y con los valores de referencia expuestos a continuación:
 

1. Determinación de Anticuerpos de Proteína Citrulinada IgG

                 Método : Enzimoinmunoensayo
                 V. Ref : Negativo : menor de 6.25 U/ml.
    
-      Látex Artritis Reumatoidea
                 Método : Aglutinación con partículas de Látex
                 V. Ref : Negativo : valores menores a 10 IU/ml.

1. Anti DNA : Doble Cadena ( Nativo )

                       Método : Inmunofluorescencia Indirecta
                       V. Ref : Negativo

1. Anticuerpos Antinucleares FAN

                       Método : Inmunofluorescencia – Impronta Línea Celular HEp-2
                       V. Ref.: Negativo < 1/16

1. Factor Reumatoideo

                       Método : Elisa
                       V. Ref : hasta 30 UI/ml

1. Creatinfosfokinasa CPK

                        Método : U.V. según IFCC-DGKC ( 37 ºC )
                        V. Ref : Hombres :  hasta  190  UI / L.
                                      Mujeres  :  hasta  167  UI / L.
      -     Aldolasa Sérica
                        Método :  Cinético
                        V. Ref :0-7.6 UI / L

1. Cortisol Plasmático Basal y Vespertino ( ritmo circadiano )

                         Método : Quimioluminiscencia
                         V. Ref : 50 – 250 ng / ml.
 

1. Prueba de Inhibición  de Cortisol con  Dexametasona

1.  Cortisol Urinario

                         Método : Quimioluminiscencia
                         V. Ref : 20 – 90 ug / 24 hs.
 

1. ACTH

                         Método : Quimioluminiscencia
                         V. Ref : ND –  46 pg / ml.

1.  Somatomedina C

                         Método : Quimioluminiscencia
                         V. Ref :  de 20 a 35 años: 115 a  358  ng / ml.
                                        de 35 a 50 años: 94  a  284  ng / ml.
                                        de 50 a 65 años:   75  a  238 ng / ml.
                                        Mayores a 65 años : 55 a 200 ng / ml.

1. Dehidroepiandrosterona plasmática

                         Método : Quimioluminiscencia
                         V. Ref : Hombre : 80 a 560 ug / dl.
                                       Mujer : 35 a 430 ug / dl.

1. FSH – Hormona Foliculoestimulante

                         Método : M.E.I.A. ( WHO 2 ª IRP 78/549)
                         V. Ref : Hombres : 1.00 – 8.00 mUI / ml.
                                       Mujeres : Fase Folicular .............: 4 – 13 mUI / ml
                                                       Fase Lútea ...................: 2 – 13 mUI / ml
                                                       Fase Ovularoria............: 5 – 22 mUI / ml
                                                       Post Menopausia...........: 20 – 138 mUI / ml

1. TSH – Tirotrofina plasmática

                         Método : Electroquimioluminiscencia
                         Trazabilidad : 2º Estandar de Referencia IRP 80/558 de la OMS
                         V. Ref :  Adultos : 0.270 – 4.200  uUI / ml.

1. T4L –Tiroxina Libre

                          Método : Electroquimioluminiscencia
                         Trazabilidad : Calibración  por diálisis de equilibrio
                         V. Ref :  Adultos : 0.93 – 1.70 ng / dl .

1. Magnesemia

                          Método : Azul de Xilidilo
                          V. Ref : 1.58 – 2.55  mg / ml.

1. Interleukina 6 – IL6

                         Método : Quimioluminiscencia
                         V. Ref :  Adultos : ND – 5.9 pg / ml.

1. Fenil Etil Amina urinaria

                         Método : Cromatografía Gaseosa
                         V. Ref : 130 – 450 ug / 24 hs.

1. Triptofano plasmático

                         Método : H.P.L.C .
                         V. Ref :  5 – 15 mg / l.

1. Serotonina plaquetaria

                         Método : H.P.L.C.
                         V. Ref : Adultos : 2.90 – 4.70 pmol/106 plaquetas
                                       Mayores de 65 años : 1.40 – 3.70 pmol/106 plaquetas.

1. Acido 5-OH Indol Acético Plasmático

                          Método : H.P.L.C .
                          V. Ref :  6.8 – 24.40 ng / ml.

1. MOPEG urinario

                          Método : H.P.L.C .
                          V. Ref :  1.4 – 3.30  mg / 24 hs.

1. Acido Fólico sérico

                          Método : Electroquimioluminiscencia.

1. FAN , anti DNA , con el fin de evaluar que los pacientes no se encontrarán  cursando alguna enfermedad de tejido conectivo o bien descartar la presencia de Lupus Eritematoso Sistémico y/o Síndrome Antifosfolipídico, que también cursan con fatiga .
2. LÁTEX PARA ARTRITIS REUMATOIDEA , FACTOR REUMATOIDEO Y ANTICUERPOS DE PROTEÍNA CITRULINADA  (nuevo marcador precoz de Artritis Reumatoidea )
3. CPK, ALDOLASA y Mg, como marcadores de daño en la estructura muscular.
4. CORTISOL EN SU RITMO CIRCADIANO, CORTISOL EN ORINA, INHIBICIÓN POR DEXAMETASONA, ACTH, DHEA-S.  para evaluación del eje adrenal
5. TSH y T4L , para evaluación del eje tiroideo ya que el hipotiroidismo según varios estudios publicados en la bibliografía puede anteceder a la aparición de SFC
6. SOMATOMEDINA C. para evaluar trastornos metabólicos o de crecimiento
7. IL 6  para estudio del sistema inmune.

-     TRIPTOFANO, SEROTONINA PLAQUETARIA y 5 HYDROXYINDOL       ACÉTICO. para evaluar vía  indólica como marcador de ansiedad

1. FEA urinaria, MOPEG urinario. para evaluar vía catecolaminérgica como marcador de depresión y/o ansiedad

-     ÁCIDO FÓLICO, HEMOGRAMA Y RUTINA  para evaluar anemias u otras            enfermedades  carenciales.

4- RESULTADOS GENERALES

4-1-   RESULTADOS DE LA ENTREVISTA MÉDICA

 Manifestaciones Clínicas  por  frecuencia de aparición

   Cansancio- Fatiga                     33 %
   Dolor muscular                          23 %
   Angustia                                    18 %
   Miedos                                       8 %
   Olvidos                                      6 %
   Cefaleas                                     4 %
   Dolores articulares                      4 %
   Colon irritable –Dispepsia.          4 %
   Diarrea                                       2 %
   Bruxismo                                    2 %

Eventos Traumáticos por  frecuencia de reporte

Nota: Nos resultó llamativo la alta frecuencia de eventos traumáticos vividos en infancia o adolescencia y algunos ya en la adultez, pero relatados previos a la aparición del SFC, por lo cuál convenimos en mencionarlos.

Pérdidas afectivas (pareja-padres infancia- hijos – trabajo)         33 %
Abuso sexual – violencia familiar                                                  29 %
Madres depresivas y/o abandónicas.                                            23 %
Cirugías previas (relacionadas a discopatía cervical y/o lumbar)    20 %
Accidentes automovilísticos                                                         13 %
Hogares matriarcales                                                                    99 %

Las emociones o sensaciones reveladas por las pacientes fueron las siguientes:

; 51 %
            Ansiedad                                                                                         39 %.
            Depresión                                                                                       30 %
            Alteraciones del sueño (despertares frecuentes en REM)        20 %
            Angustia                                                                                           8 %
            Fobias                                                                                              3 %
            Intento de suicidio                                                                           3%
             Enojo                                                                                               2%

4-2-   RESULTADOS LABORATORIALES

De los 107 pacientes estudiados obtuvimos los siguientes resultados en:

I- Pruebas inmunológicas:

Prueba del LATEX: 5 pacientes  presentaron positividad con factor reumatoideo normal, demostrando la presencia de un proceso inflamatorio ya instalado.

Estos 6 pacientes han sido retirados de la base de datos pues su diagnóstico ya ha sido definido, correspondiéndose con los criterios de exclusión

Sobre los 100 pacientes restantes, encontramos:

II-  Alteración del eje adrenal

-    Alteración circadiana del eje adrenal: 66 %

Dentro de las alteraciones encontradas podemos dividirlos en grupos:
                              -  10 % presentaban hipocortisolemia basal y vespertina
                              -  32 % presentaban cortisol basal normal, y cortisol vespertino muy
                                           disminuído.
                              -  14 % niveles de cortisol basal y vespertinos muy semejantes:                  
                                          pérdida total del ritmo.
                            -     4%  Ritmo de Cortisol  invertido
                            -    6 % Hipercortisolemia basal con cortisol vespertino normal.
 
- Cortisol Libre Urinario:  41 % disminuído, coincidente con la hipocortisolemia
.
- Prueba de la  Inhibición con Dexametasona:  15 % presentaron NO supresión .

-  Dehidroepiandrosterona: 29 % valores disminuidos.

III- Alteración del eje somatotrófico:  

-   Somatomedina C: 21 % con valores disminuidos

IV   Alteraciones del Eje Tiroideo – CLHHT

 
. Hormonas tiroideas alteradas como hipotiroidismo: 14 % hipotiroidismo

En la entrevista retrospectiva aparece que en algunos pacientes fue anterior a la aparición del SFC, coincidentemente estos pacientes eran los que más sintomatología subjetivamente expresada como miedo presentaban.

Interleukina 6:  13 %  con valores muy elevadas. Recordemos que hoy se considera marcador de cronicidad

.

1. Niveles de Triptofano plasmático. 21 % con valores disminuidos
2. Serotonina plaquetaria

- 46 % con niveles de disminuídos (correlación con tristeza y depresión)
-23 % con niveles elevadas (correlación con angustia y rasgos obsesivos).

1. 5OH Indol Acético: 6 % con valores disminuídos.

- FEA urinaria: 56 % con valores disminuidos (asociada a melancolía y tristeza)  
- MOPEG urinario:  38 % con valores elevados ( asociado a ansiedad ).

Observamos claramente que existe un compromiso importante de la vía serotoninérgica y menor de la vía catecolaminérgica y la presencia de los síntomas del SFC

El Síndrome de Fatiga Crónica y la Fibromialgia son entidades complejas, cuyo diagnóstico ha sido difícil desde siempre

Este sencillo trabajo observacional parte de la evaluación clínica y busca el correlato sintomático con diversas variables bioquímicas presentes en enfermedades relacionadas.
El objetivo básico no ha sido encontrar una base etiopatogénica causal sino que la detección de estas variables permita lograr un mejor abordaje terapéutico. Tenemos claro que encontrar alteraciones PNIE fehacientes y pasibles de corregir con tratamientos adecuados es sumamente útil en el momento del abordaje del paciente.

Recordemos que cuando el individuo enfermo llega al consultorio ha transitado durante años distintos especialistas médicos sin encontrar una solución. Es lamentable observar el deterioro del estado psicofísico en el que se encuentran, sin haber hallado un tratamiento paliativo para su dolor, su fatiga, su desesperanza y para el descreimiento de sus “otros emocionalmente significativos” (incluyendo a sus profesionales de confianza) Tampoco han recibido psicoterapias específicamente diseñadas para aliviar y comprender su padecer.

Muchos colegas han aducido durante décadas que estas patologías (hoy englobadas bajo el nombre de síndrome de sensibilidad múltiple) no existen sino en la imaginación de quienes se quejan  No solo existen, sino que de no acordarse un diagnóstico temprano son progresivas y llevan a un deterioro físico tal que producen severas dificultades para poder desplazarse e incapacidad de movimiento generalizado.

Este trabajo aún no ha concluido. Una vez completado será presentado en el Congreso Internacional de Psiquiatría Biológica (WFSBP) en junio del 2009; pero nuestro entusiasmo con los resultados nos hizo aprovechar la aparición de este libro para presentar los resultados obtenidos en estos primeros 100 pacientes.

Han consultado alrededor de 200 pacientes (en su mayoría mujeres niñas, adultas y ancianas) muchas de las cuales todavía siguen luchando para que los sistemas de medicina prepagas admitan la importancia de autorizar el pedido de exámenes complementarios en estas entidades.

La difusión de trabajos como este ayudará en este sentido
Queremos recalcar, que más allá de los hallazgos de laboratorio, la semiología, la clínica y una entrevista médico-paciente-familia con el enfoque PNIE resultó altamente contenedora. En la hora y media que dura, se consigue recorrer con el paciente parte de su historia, que a veces duele mucho más que sus músculos, y que por primera vez ellos sienten que “alguien” (profesional)  se está ocupando de la tragedia que viven día a día y  se sienten vistos como seres integrados. Por algo el centro PNIE  de Rosario la ha definido como “La enfermedad de la falta de amor que enferma el alma y el cuerpo produciendo tristeza y fatiga, porque se aprendió a no hablar”
El síndrome SFC y la fibromialgia son enfermedades objetivables, diagnosticables y tratables en forma interdisciplinaria. La empatía de la relación es fundamental  y es la base para lograr una alianza terapéutica útil y definitiva con el único objetivo de entender, comprender, aliviar y consolar al paciente.

Nota: las tablas de las evaluaciones clínicas (motivo de consulta, emoción básica, antecedentes personales, situaciones traumáticas y respuesta al tratamiento con Zin) y las determinaciones de laboratorio de los 107 pacientes pueden encontrarse en la página del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) www.ipbi.com.ar

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