NORADRENÉRGICOS, PARCIALMENTE SEROTONINÉRGICOS (NASSA)
La mirtazapina, un fármaco emparentado químicamente con el bicíclico mianserina, ejerce su acción principalmente por mecanismos noradrenérgicos (antagonismo de los receptores presinápticos alfa-2, que inhiben la liberación de noradrenalina) y de forma indirecta a través de los receptores de serotonina 5-HT1, bloqueando en cambio los receptores de serotonina 5-HT2 y 5-HT3. Además, posee una acción antihistamínica muy potente, responsable de muchos de sus efectos secundarios como la sedación y el aumento de peso y de apetito. Otros efectos secundarios frecuentes como la sequedad de boca y el estreñimiento son debidos probablemente a la estimulación noradrenérgica.
La biodisponibilidad del fármaco por vía oral es del 50 por ciento y se une en un 85 por ciento a proteínas plasmáticas. Su vida media oscila entre 20 y 40 horas, permitiendo su administración en una toma diaria. Tiene varios metabolitos, de los que sólo la desmetilmirtazapina es activo, aunque su actividad es tres a cuatro veces inferior a la de mirtazapina. En el metabolismo de mirtazapina participan varios citocromos P450 (1A2, 2D6, 3A4), por lo que su cinética puede ser modificada por numerosos fármacos.
OTROS
Existen otros antidepresivos difícilmente encuadrables en los grupos anteriores como la nefazodona, el bupropión o los psicoestimulantes metilfenidato y modafinilo.
Nefazodona
La nefazodona es un inhibidor de la recaptación de serotonina que antagoniza los receptores postsinápticos 5-HT2. Además, la administración aguda de nefazodona produce un grado moderado de inhibición de la recaptación de noradrenalina, pero este efecto desaparece con la administración continuada.
La nefazodona se absorbe bien por vía oral, pero su biodisponibilidad sistémica es baja (20 por ciento) debido a un marcado efecto de primer paso. Se une a proteínas plasmáticas en un 99 por ciento. Se metaboliza en hígado dando origen a tres metabolitos activos (hidroxinefazodona, triazolodiona y m-CPP). El efecto antidepresivo se debe fundamentalmente a nefazodona e hidroxinefazodona. La vida media de eliminación de nefazodona es de 2 a 8 horas y la de hidroxinefazodona de 1,5 a 4 horas. Se recomienda que se administre en varias tomas diarias.
Nefazodona es un inhibidor potente del citocromo P450 3A4, pudiendo modificar la cinética de los numerosos fármacos que se metabolizan a través de este citocromo. En particular, se recomienda reducir las dosis de las benzodiacepinas alprazolam, triazolam y midazolam si se administran junto a nefazodona, y evitar la administración conjunta de nefazodona con cisaprida, astemizol y terfenadina (posible cardiotoxicidad).
La nefazodona presenta un perfil sedante, mejorando el insomnio asociado a los estados depresivos.
Bupropión
El bupropión es un antidepresivo unicíclico no relacionado con los antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos, los ISRS o los IMAO. Ejerce su acción a través de mecanismos noradrenérgicos y dopaminérgicos. No tiene efectos anticolinérgicos ni serotoninérgicos.
En nuestro país, el bupropión ha sido comercializado en presentación retard para el tratamiento del síndrome de abstinencia a nicotina. Es eficaz en otras muchas patologías como el tratamiento de la dependencia a cocaína y otras adicciones, el trastorno por déficit de atención o la depresión. También puede emplearse para revertir las disfunciones sexuales inducidas por otros antidepresivos.
Bupropión se absorbe bien por el tracto gastrointestinal y se metaboliza en hígado. Dos de sus metabolitos, el hidroxibupropión y el treohidrobupropión, son activos y participan tanto en la respuesta clínica como en los efectos adversos.
El bupropión no produce hipotensión ortostática, disfunciones sexuales, aumento de peso ni síntomas anticolinérgicos (excepto sequedad de boca en algunos pacientes, debido probablemente a su acción noradrenérgica). En cambio, puede producir pérdida de peso en el 25 por ciento de los pacientes. Otros efectos secundarios comunes son ansiedad e insomnio. En pacientes con trastorno bipolar puede inducir fases maníacas. Puede ser empleado como tratamiento de las disfunciones sexuales inducidas por psicofármacos. También es interesante su empleo como antidepresivo en pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que no empeora la sintomatología parkinsoniforme como ocurre con otros antidepresivos.
Debido a que en pacientes con bulimia se ha descrito una mayor incidencia de convulsiones, se debe evitar el bupropión en ellos y cuando existan antecedentes de epilepsia o traumatismo craneal.ciclofosfamida e ifosfamida. En ancianos y pacientes con insuficiencia renal se recomiendan dosis de 150 mg diarios.
Psicoestimulantes
El metilfenidato y el modafinilo son psicoestimulantes que se emplean en el tratamiento de la narcolepsia y el trastorno por déficit de atención. También pueden utilizarse como tratamiento de la depresión en pacientes que no toleren los antidepresivos habituales. Es común la asociación de metilfenidato con antidepresivos para potenciar la respuesta antidepresiva y conseguir una mayor rapidez de acción.
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Nunca se automedique consulte siempre a su médico