En este trabajo se exponen las conclusiones de las mejores revisiones sistemáticas de la literatura sobre los hallazgos y las recomendaciones más relevantes para el tratamiento y del manejo de los pacientes con FM. Modalidades terapéuticas
El objetivo que se persigue en d tratamiento de la FM es aliviar las diversas manifestaciones clínicas, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes. Para ello, se han ensayado diversos fármacos y varias modalidades terapéuticas (tabla 1) con resultados variados.
La mejor evidencia científica sobre la eficacia de cualquier medida terapéutica se obtiene de los ensayos clínicos (EC), y de éstos, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) son los que por su calidad pueden ofrecer una mejor evidencia terapéutica.. Para evaluar la calidad metodológica de un EC se analizan varios criterios y se los califica de alta o baja calidad según d grado de cumplimiento3.
Por otra parte, los EC determinan el nivel de evidencia científica y se puede dividir ésta en fuerte, moderada, limitada e incongruente, y falta de evidencia según d número y la calidad de los EC disponibles4.
Tratamientos farmacológicos
Analgésicos
Existen pocos EC que evalúen la eficacia de los analgésicos en la FM. Los mejores estudios han mostrado que el uso del tramadol sólo o asociado con acetaminofeno es superior al placebo en el control del dolor. Según la calidad de los EC disponibles, el grado de evidencia es moderad0(5).
Tabla 1. Tratamientos farmacológicos y otras medidas terapéuticas utizadas en los pacientes con fibromialgia
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Fármacos
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Tratamiento no farmacológico Ejercicio físico
Psicoterapia
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Medicinas alternativas
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| Tratamiento multidisciplinario |
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Antiinftamatorios no esteroideos
No existe ningún EC que analice la eficacia aislada de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el tratamiento de la FM, por 10 que no existe ningún nivel de evidencia que avale su eficacia. La mayoría de los estudios analiza el uso de AINE combinado con otros tratamientos farmacológicos.
Benzodiacepinas
Tampoco existe ninguna evidencia disponible sobre la eficacia de este grupo de fármacos en el tratamiento de la FM. Las benzodiacepinas parecen actuar sólo en la calidad de sueño, pero no tienen ninguna acción en el resto de las manifestaciones clínicas de la FM2.
Antidepresivos
Este grupo de fármacos ha sido uno de los más estudiados en el tratamiento de los pacientes con FM y con los que se han hallado los mejores grados de evidencia sobre su eficacia.
Existen 3 revisiones sistemáticas con metaanálisis sobre el uso de antidepresivos triclclicos6-8, y en todas ellas la amitriptilina se muestra superior al p1acebo en el control del dolor, los puntos dolorosos, la calidad de sueño y la sensación de bienestar. No obstante, el beneficio de estos fármacos se alcanza solamente en un 25-37% de los pacientes. Parece que no haya diferencias entre la amitriptilina y la nortriptilina9. Otro fármaco, con una estructura similar a la de los antidepresivos triclclicos, es la ciclobenzaprina, que se utiliza como relajante muscular. En un metaanálisislO, la ciclobenzaprina ha mostrado que es superior al placebo en el control del dolor y la calidad del sueño, pero sus efectos beneficiosos no se mantienen. Por lo tanto, la evidencia científica sobre la eficacia de los antidepresivos triclclicos en la FM se puede considerar fuerte.
En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, la fluoxetina es superior al placebo en el control del dolor, la fatiga y los síntomas depresivosS.l1, con un grado de evidencia moderado. Sin embargo, otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, el citalopram, no ha demostrado su eficacia. La combinación de flouxetina y amitriptilina ha demostrado en un ECu ser superior al uso de cualquiera de ellos por separado. Recientemente han sido publicados algunos EC de alta calidad sobre el uso de los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tanto el milnacipram como la duloxetina se han mostrado eficaces en el control del dolor y otros síntomasde la FM, pero no así la venlafaxinaS. La evidencia actual sobre estos fármacos es limitada debido al escaso número de EC disponibles.
Otros fármacos
Se ha probado otros muchos fármacos en el tratamiento de la FM5. En algunos casos, como tropisetrón, ritanserina, 5-hidroxi-triptófano, pregabalina, oxibato sódico y hormona del crecimiento, se ha encontrado un efecto beneficioso respecto al grupo control pero, bien por el escaso número de EC, bien por su baja calidad, el grado de evidencia es limitado.
En otros casos, no se ha podido demostrar el supuesto efecto beneficioso, como en la s-adenosil metionina, los corticoides o la dehidroepiandrosterona.
Por último, no se ha encontrado EC que permitan obtener conclusiones sobre la eficacia de algunos fármacos que se han empleado con n-ecuencia en estos pacientes, como la melatonina y los opioides mayores.
Tratamiento basado en el ejercicio físico
Hay 2 revisiones sistemáticas sobre la eficacia del tratamiento basado en la realización de ejercicio Hsico. Una incluye los EC hasta el año 2000(13) y la otra, los EC publicados con posterioridad(14).
En ambas, las conclusiones muestran que existe un grado de evidencia moderado de que la realización de ejercicio fisico aeróbico mejora el síntoma del dolor, la salud mental, la ansiedad, la calidad de vida y la capacidad para realizar esfuerzos físicos de los pacientes con FM.
También se ha comprobado que existe un grado de evidencia moderado de que los ejercicios aeróbicos son superiores a los de flexibilización(14). En los EC analizados, se pudo comprobar que se ha utilizado una gran variedad de ejercicios aeróbicos para tratar a estos pacientes (tabla 2), pero no hay ninguna evidencia de que la realización de cualquier modalidad de ejercicio aeróbico sea superior a otra(13).
No obstante, hay que resaltar que la mejoría que se obtiene con la práctica del ejercicio aeróbico se mantiene mientras el paciente conserva la rutina del ejercicio, y desaparece cuando cesa la actividad(15).
Tabla 2. Modalidades y tipos de ejercicio aeróbico presentes en los ensayos clínicos analizados
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| Alta y baja intensidad |
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| larga y corta duración |
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larga y corta duración Realizados en piscina o colchoneta |
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| Marcha, danza, ciclismo, aerobic, etc |
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Por último, no existe ninguna evidencia de que el ejercicio físico empeore las manifestaciones clínicas de los pacientes con FM.
Tratamientos psicológicos
El objetivo que se persigue con las psicoterapias es que el paciente modifique sus creencias sobre la enfermedad y aprenda técnicas de montamiento que le permitan responder adecuadamente al dolor y otras manifestaciones clínicas.
En las psicoterapias se puede incluir varias modalidades entre las más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de la FM (tabla 1): la educación, la terapia cognitivoconductual y las técnicas de relajación.
Existen 2 revisiones sistemáticas(14,16) y un metaanálisis(6) que analizan la evidencia sobre la eficacia de estas medidas en los pacientes con FM. La evidencia más fuerte se consigue en cuanto a la eficacia que obtienen por sí mismos los pacientes en montar los síntomas de su enfermedad(l6), pero no existe ninguna evidencia de que mejoren el dolor, otros síntomas o la función nsica(14).
Cuando la psicoterapia se combina con la realización de cualquier modalidad de ejercicio aeróbico, la eficacia del tratamiento mejora y se tiene una evidencia fuerte de que el tratamiento combinado reduce el impacto global de la FM en la vida del paciente y una evidencia moderada de que también mejora la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria(14). Estos últimos datos tienen una especial importancia, ya que la mayoría de los EC que combinan psicoterapia y realización de ejercicios físicos también añaden un tratamiento farmacológico. Esto significa que la eficacia del tratamiento multidisciplinario que combina todas esas medidas muestra una de las mejores evidencias disponibles en el tratamiento de los pacientes con FM(15).
Medicinas alternativas y complementarias
Los pacientes con FM utilizan con frecuencia diversas modalidades de medicinas alternativas y complementarias, por lo que merecen un detallado análisis de la evidencia disponible sobre la eficacia de cada una de ellas.
Con excepción de la acupunrura, no existen revisiones sistemáticas sobre estas modalidades terapéuticas y, en general, los EC disponibles son escasos y de muy baja calidad metodológica. Los principales problemas metodológicos que se han detectado son: escaso número de pacientes, intervenciones de corta duración, grandes pérdidas de seguimiento, tratamientos heterogéneos y diferentes instrumentos de medida(14).
En relación con la quiropraxia, la osteopatía, los masajes y la ozonoterapia, no se han encontrado EC, y los estudios piloto que existen son de baja calidad metodológica, por lo que en la actualidad no hay ninguna evidencia sobre su eficacia en los pacientes con FM(14).
La utilización de campos electromagnéticos, algunos suplementos dietéticos y algunas formas de homeopatía ha demostrado en estudios aislados un cierto grado de eficacia. Nuevamente, la baja calidad metodológica y el hecho de que la mayoría de los estudios sean únicos sólo permiten calificar el grado de evidencia como limitada(14). La dieta vegetariana en un EC(17) no ha demostrado su eficacia en los pacientes con FM.
La',acupuntura para los pacientes con FM ha sido objeto de varias revisiones narrativas y sistemáticas en los últimos años(l4). Las conclusiones de todos esos trabajos son similares y ninguno encuentra una buena evidencia de su eficacia. Recientemente se han publicado 2 ECA (18,19); en el primero de ellos, se demuestra una discreta eficacia, pero en el segundo, no se encontraron diferencias respecto a los pacientes del grupo control y, por lo tanto, el grado de evidencia es incongruente.
Tratamientos multidisciplinarios
En algunos estudios se ha demostrado la eficacia del tratamiento multidisciplinario en los pacientes con FM(20). Aunque en una revisión sistemática(21) no se ha podido encontrar una buena evidencia sobre la eficacia de dicha estrategia, los propios autores reconocen no haber hallado ningún ensayo clínico de alta calidad, lo que merma considerablemente el grado de evidencia disponible.
Tabla 3. Resumen de las evidencias disponibles sobre las distintas modalidades terapéuticas en la fibromialgia
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Evidencia fuerte
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Evidencia moderada
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Evidencia limitada o incongruente
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Ausencia de evidencia
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ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IDRSN: inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Como se ha comentado anteriormente, los tratamientos que combinan ejercicio fisico, psicoterapia y tratamiento farmacológico mejoran la calidad de vida y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria de los pacientes con FM, con un grado de evidencia fuertemoderado(14).
Conclusiones
Las principales conclusiones sobre las evidencias disponibles acerca de la eficacia de los tratamientos en los pacientes con FM pueden verse en la tabla 3.
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