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Edición | Fibromialgia.nom.es 07-10-2008
A. Díaz-Caneja Greciano (a,b) , J.T. Rodríguez Sosa (a) , S. Aguilera Albesa(a) , R. Sánchez-Carpintero(c) y C. Soutullo Esperón (a)
a Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra.
b Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universitaria (CUN). CUN-Madrid.
c Unidad de Neuropediatría. Departamento de Pediatría. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. España.
Correspondencia: Dra. A. Díaz-Caneja Greciano.
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente.
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Gral. López Pozas, 10. 28036 Madrid. España.
Correo electrónico: adiazcaneja@hotmail.com
El cansancio y la falta de energía son síntomas muy frecuentes en niños y adolescentes. Su persistencia o aparición intermitente asociada o no a otros síntomas, sin causa física demostrable, debe hacer considerar la posibilidad de un síndrome de fatiga crónica. La falta de conocimiento de la enfermedad y un diagnóstico tardío pueden tener un impacto negativo en el desarrollo normal de los niños y adolescentes afectados. El tratamiento debe estar ba-sado en un programa de rehabilitación con aumento gradual de actividades y en la terapia cognitivo-conductual.
Palabras clave:
Síndrome de fatiga crónica. Diagnóstico. Tratamiento.
CHRONIC FATIGUE SYNDROME
IN A 15-YEAR-OLD GIRL
Fatigue and lack of energy are frequent symptoms in
children and adolescents. A diagnosis of chronic fatigue
syndrome should be considered in children and adolescents
who complain of chronic fatigue associated with
other symptoms without a demonstrable physical cause.
Lack of knowledge about this syndrome and late diagnosis
may have a negative impact on the normal development of
affected children and adolescents. Treatment should be
based on a rehabilitation program with cognitive behavioral
therapy and a gradual increase in activities.
Key words:
Chronic fatigue syndrome. Clinical diagnosis. Treatment.
INTRODUCCIÓN
La fatiga es un síntoma muy frecuente en los niños y
adolescentes. En algunos casos puede ser debilitante
y crónica, por lo que, una vez descartadas las distintas
causas físicas que cursan con dicho síntoma, se debe considerar
el diagnóstico de síndrome de fatiga crónica
(SFC). El SFC afecta principalmente a adultos, aunque se
ha descrito en niños y adolescentes 1,2 . El desconocimiento
de la enfermedad por el pediatra, debido a su baja frecuencia,
puede conducir a un diagnóstico tardío con un
impacto negativo en el desarrollo normal de los niños y
adolescentes afectados 3 .
Presentamos el caso de una adolescente que es derivada
a nuestra Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente
con fatiga de larga evolución asociada a otros síntomas.
Se describe el diagnóstico de SFC, el plan de tratamiento
y su evolución inicial.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Chica de 15 años que acude con sus padres a nuestra
consulta derivada por el departamento de pediatría para
valoración de ánimo bajo e intensa astenia de 3 años de
evolución. El cuadro se inició con febrícula diaria, can-sancio
y cefalea, sin evidencia de enfermedad viral o
sistémica. Acudieron a diversos especialistas y se le reali-zaron
numerosas pruebas durante 3 años (analítica completa
en varias ocasiones incluyendo anticuerpos antinu-cleares
y una resonancia magnética cerebral) que no
mostraron ninguna anormalidad. Se obtuvieron además
serologías para virus de la hepatitis A, B, C, citomegalo-virus,
Chlamydia y Mycoplasma, que fueron negativas. La
serología para el virus de Epstein-Barr (VEB) mostró una
IgG positiva con IgM negativa.
A pesar de la negatividad de todos los estudios, la paciente
presentó un empeoramiento progresivo de los sín-tomas
iniciales, refiriendo, además, intensos dolores en pequeñas y grandes articulaciones ante mínimos esfuer-zos.
Estos síntomas han afectado su funcionamiento normal,
conduciéndole a un progresivo abandono de sus
relaciones sociales, una mayor dependencia de sus padres
para funciones básicas como vestirse o levantarse de
la cama y a frecuente absentismo escolar. Los padres notaron
que los síntomas se agudizaban tras episodios de
amigdalitis, por lo que recientemente se realizó una amigdalectomía,
sin observarse ningún cambio en la evolución
del cuadro.
En el momento de la consulta, la paciente permanece
habitualmente en casa, sin acudir al colegio debido al do-lor
intenso y al cansancio ante cualquier esfuerzo como
levantarse de la cama.
Manifiesta que, debido a la situación actual, se encuentra
con un humor triste, tiene sentimientos de inutilidad,
angustia y sensación de bolo gástrico. Presenta dolores
abdominales con pérdida de apetito y un patrón de sueño
alterado. Apenas sale de casa, necesitando ayuda para
vestirse y se encuentra triste porque según dice “no puedo
hacer nada”.
Entre sus antecedentes personales destaca la presencia
de ansiedad por separación al inicio de la etapa preescolar
hasta la edad de 6 años. La madre dice que era una
niña tímida e introvertida, no hablaba de sus emociones o
problemas y tenía dificultades para hacer amigas en el colegio.
Siempre ha tenido un rendimiento académico alto.
La paciente comenzó sesiones individuales con una
psicóloga con el objetivo de desarrollar estrategias para
sobrellevar los síntomas. Sus padres manifiestan reiteradamente
su preocupación por una posible causa física
que explique los síntomas, a pesar de la negatividad de
los estudios realizados.
Al acudir a nuestra unidad se realizó una nueva valoración
pediátrica. La exploración física y neurológica in-cluido
un balance muscular completo, fueron normales.
Se repitió la analítica sanguínea que mostró de nuevo
valores normales de transaminasas, enzimas musculares,
hormonas tiroideas, hemograma completo, electrólitos, y
metabolismo del hierro y calcio. La serología para el VEB
demostró una IgG positiva con IgM negativa, similar a determinaciones
anteriores en otros centros. Se añadieron
otras serologías para Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii
(fiebre Q), Salmonella typhi y paratyphi, que fueron
negativas. La morfología en sangre periférica, las inmunoglobulinas
y el fenotipo linfocitario fueron también
normales, así como los anticuerpos para enfermedad celíaca
realizados por antecedente de celiaquía en abuelo
por parte de madre. Se estudiaron marcadores de enfermedades
reumatológicas y autoinmunes, como anticuerpos
antinucleares (ANA), factor reumatoide y crioaglutininas,
con resultados dentro de la normalidad.
Durante la evaluación psicopatológica, se evidenció la
presencia de síntomas depresivos y ansiosos como ánimo
bajo, dificultad para concentrarse, sentimientos de incapacidad, apatía, astenia, anergia, ansiedad psíquica y somática,
disminución del apetito e insomnio de conciliación.
En el Cuestionario de Capacidades y Dificultades
(SDQ-Cas)4 , se observó la presencia de problemas emo-cionales.
El Minnesota Multiphasic Personality Inventory
(MMPI)5 mostró que la paciente tiende al rechazo de los
problemas y aparenta adecuación, control y efectividad.
Utiliza mecanismos de negación de las dificultades emocionales
con un escaso conocimiento sobre sus propias
motivaciones y acciones. Puede expresar sus conflictos
emocionales por medio de manifestaciones somáticas, no
aceptando que la sintomatología existente pudiera tener
un origen psicológico. En el Child Depression Inventory
(CDI)6 , la puntuación indica la presencia de síntomas depresivos
y en el Multidimensional Anxiety Scale for Children
(MASC)7 obtiene puntuaciones altas en los ítems de
fobia social y ansiedad psíquica.
El diagnóstico de SFC se consideró en esta paciente debido
a la presencia de fatiga persistente, de más de 6 meses
de duración, con ausencia de enfermedad sistémica
y presencia de otros síntomas como mialgias, cefalea crónica,
alteración del sueño y debilidad muscular.
Tratamiento y curso clínico
El plan de tratamiento para estos pacientes recomienda
un programa de rehabilitación con un incremento gra-dual
de actividades y regulación del ritmo del sueño con
el objetivo a largo plazo de retornar al colegio. El apoyo
psicológico está basado en la terapia cognitivo-conductual
(modificación de pensamientos negativos y resolución de
problemas)8 . Debido a la presencia de síntomas depresivos
se comenzó, además, tratamiento con fluoxetina, inicialmente
10 mg/día y tras 7 días se aumentó la dosis a
20 mg/día con buena tolerancia de la medicación.
La evolución ha estado determinada por la dificultad
para el cambio tanto por parte de los padres como de la
paciente. Después del alivio inicial por la ausencia de una
enfermedad sistémica, su posible presencia se ha cuestionado
reiteradamente ante las continuas quejas de dolor y
fatiga de la paciente durante cualquier actividad y la lenta
mejoría de los síntomas. La familia ha dudado sobre si
el programa terapéutico estaba empeorando la situación.
A pesar de estos problemas, la evolución está siendo
favorable con una respuesta moderada al tratamiento
combinado. En 3 meses, es capaz de tolerar más actividades
y ha vuelto a reanudar el contacto con sus amigas.
Todavía se queja de cansancio y dolor. Por decisión de
la familia acude al colegio todos los días, aunque tiene
problemas para completar las tareas escolares debido a
problemas de concentración y memoria. La evaluación
adaptada de su esfuerzo por parte de los profesores hace
que se sienta menos presionada en el colegio. Continúa
realizando el programa de actividades y acudiendo a las
sesiones con la psicóloga.
DISCUSIÓN
El SFC es un cuadro de etiología desconocida que cursa
con fatigabilidad física y mental tras pequeños esfuer-zos
que no es explicable por una alteración médica o psiquiátrica.
La prevalencia de SFC en adultos varía entre
0,2-2,6 %. En la población infantil y adolescente puede
variar entre un 2 % de niños y adolescentes en Estados
Unidos y un 0,19 % de niños y adolescentes en el Reino
Unido. Se sabe que es más frecuente en niñas como los
trastornos del humor. Respecto a la posible mayor fre-cuencia
del SFC en familias de nivel socioeconómico alto,
puede ser un artefacto, ya que las familias con mayor nivel
de educación y recursos tienen fácil acceso a las consultas
especializadas 2 .
El SFC es de etiología desconocida y es éste uno de
los motivos que hacen difícil el diagnóstico y el trata-miento.
En dos terceras partes de los casos suele aparecer
tras un episodio agudo infeccioso 9,10 . Algunas manifesta-ciones
como dolores musculares y articulares generalizados,
cefalea, dolor abdominal, diarrea, náuseas, faringi-tis,
alteración en los patrones del sueño y comida suelen
preceder a la fatiga y pueden mantenerse posteriormente
durante la evolución de la enfermedad, contribuyendo a
la confusión diagnóstica. En el estudio inicial de un SFC
se deben descartar los principales trastornos que cursan
con fatiga crónica, como anemia o enfermedades musculares.
El conocimiento de esta enfermedad, junto con una
exploración física y neurológica detalladas, permiten evitar
pruebas complementarias costosas e innecesarias.
Además, ayuda a aliviar la incertidumbre del paciente y
su familia, que con frecuencia recorren un largo camino
hasta llegar al diagnóstico, retrasando el inicio de la terapia
más adecuada y favoreciendo el absentismo escolar
y la aparición de psicopatología asociada 3,11 .
Se han desarrollado criterios diagnósticos aceptados internacionalmente
12,13 (tabla 1). Ambas clasificaciones
coinciden en que la duración de la fatiga debe de ser superior
a 6 meses, sin embargo algunos expertos señalan
que en niños y adolescentes es quizás un período de
tiempo excesivamente largo. Los problemas emocionales,
los cambios de humor y la comorbilidad de trastornos
psiquiátricos son frecuentes en este grupo.
Respecto al tratamiento, estudios recientes han mostrado
que un programa de ejercicio gradual y/o terapia cog-nitivo-
conductual mejora los síntomas y las discapacidades
asociadas en pacientes con SFC 8,14,15 . El pronóstico es
mejor en niños que en adultos con una mejoría en un período
de 2 años en el 75 % de los casos 11 .
Este caso de una adolescente con SFC muestra que el
retraso diagnóstico puede agravar la sintomatología, favorecer
la aparición de psicopatología y elevar el coste sanitario
por consultas a múltiples especialistas, visitas a urgencias,
y pruebas diagnósticas complejas, costosas, y
algunas de ellas no exentas de riesgo. La comunicación rápida
y fluida entre los Servicios de Pediatría y Psiquiatría
Infantil y del Adolescente en estos casos, y la instauración
precoz de la terapia de rehabilitación y cognitivo-conductual
pueden reducir las complicaciones a largo plazo.
TABLA 1.
Criterios de CDC y Oxford
Criterios de Fukuda o CDC 10
1. Fatiga crónica persistente (6 meses mínimo), o intermitente,
inexplicada, que se presenta de nuevo o con inicio definido
y que no es resultado de esfuerzos recientes, no mejora
claramente con el descanso y ocasiona una reducción
considerable de los niveles previos de actividad cotidiana
del paciente
2. Exclusión de otras enfermedades potencialmente causantes
de fatiga crónica
De forma concurrente deben de estar presentes cuatro
o más signos o síntomas de los que se relacionan, todos
ellos persistentes durante 6 meses o más y posteriores
a la presentación de la fatiga:
1. Trastorno de concentración o memoria reciente
2. Odinofagia
3. Adenopatías cervicales o axilares dolorosas
4. Mialgias
5. Poliartralgias sin signos inflamatorios
6. Cefalea de inicio reciente o de características diferentes
a la habitual
7. Sueño no reparador
8. Malestar postesfuerzo de duración superior a 24 h
Criterio de Oxford 11
1. La fatiga es el síntoma principal: esto es severo, incapacitante
y afecta el funcionamiento físico y mental. Hay un inicio
definido de síntomas, no toda la vida
2. Esto debería haber estado presente un mínimo de 6 meses
durante los que esto estuvo presente para más del 50 %
del tiempo
3. Otros síntomas que pueden estar presentes: particularmente
mialgia, cambios de humor y perturbaciones de sueño
4. Se debe excluir en pacientes con condiciones establecidas
médicas conocidas para producir fatiga crónica (anemia,
enfermedades musculares); también pacientes con
un diagnóstico corriente de esquizofrenia, enfermedad
maníaca depresiva, abuso de sustancias, desorden
en comidas (como la anorexia o bulimia) o probada
enfermedad orgánica cerebral
CDC: Centers for Disease Control and Prevention.
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