PUBLICIDAD
Edición | fibromialgia.nom.es 21/07/2009
Fuente | Documento Canadiense
de consenso sobre Fibromialgia
El Documento de Consenso proporciona pautas,
dosificaciones, efectos, nivel de evidencia y rango
preferencial de los productos farmacéuticos
habitualmente utilizados (páginas 29 – 43).
¡Empiece despacio y continúe despacio! Muchos
pacientes son hipersensibles a la medicación, por lo
que hay que empezar con dosis más bajas que las
recomendadas. Avise al paciente de los posibles
efectos secundarios. Hay que tener cuidado
seleccionando agentes de diferentes tipos de
toxicidad para conseguir beneficios clínicos, pero
evitar la toxicidad. Ningún producto farmacéutico es
universalmente efectivo. El medico debería ser
conocedor de las terapias alternativas porque es muy
probable que el paciente las explore ya que, hoy en
día, los tratamientos estándar no proporcionan una
reducción de síntomas significativa. Mantenga el
régimen lo más simple, seguro, efectivo y barato
posible.
1. DOLOR
a. Remedios físicos: Evite los exacerbantes
del dolor, como estar de pie o sentado ,
escribir, trabajo en ordenador y trabajos en
postura inclinada prolongadamente; y
también levantar cargas pesadas y trabajos
duros en casa y en el jardín. Pueden ser
útiles las técnicas de relajación, calor local,
baños calientes, suaves estiramientos
musculares, movilizaciones de articulaciones
y el uso de un collarín cervical o de una faja
de apoyo lumbar
b. Productos farmacéuticos: Use el
paracetamol como analgésico básico. Los
analgésicos AINes, inhibidores COX2,
el uso
corto de antidepresivos tricíclicos (los efectos
secundarios pueden ser severos y hay que
avisar al paciente que puede aumentar de
peso), SSRIs, anticonvulsionantes/
agonistas
del receptor GABA para el dolor con
características neuropáticas, anestésicos
locales, infiltraciones, precursores de neurotransmisores. Algunos pacientes con
dolor severo pueden necesitar narcóticos.
c. Las infiltraciones requieren un diagnóstico
correcto, un médico con un conocimiento
excelente de los músculos y de la anatomía
funcional, entrenamiento, aprendizaje y
mucha práctica.
Proloterapia implica inyectar un agente
proliferador mezclado con un anestésico local
en la unión fibroósea
de los ligamentos
dañados. La respuesta inflamatoria local y la
estimulación de los fibroblastos fabrican
nuevo colágeno y refuerza los ligamentos.
La proloterapia redujo el nivel del dolor o
subió la funcionalidad en más del 75% de
pacientes severos con FM en un estudio 60 .
Estimulación intramuscular/agujas secas implica insertar unas cuantas veces
una aguja de acupuntura en los puntos
gatillo de dolor miofascial (TrPs) de los
músculos tensos para permitir que estos se
relajen. Las inyecciones con anestésico local
diluido en los TrPs miofasciales de una banda
muscular tensa puede proporcionar alivio
temporal, pero no tiene el mismo éxito para
los pacientes con Fibromialgia, como para los que
solamente tienen el síndrome de dolor
miofascial.
Terapia neural implica inyectar un
anestésico local en sitios donde hubo una
disrupción de la función normal en una vía
del SNA.
Acupuntura se cree que reequilibra
el flujo
de la energía corporal y la función nerviosa,
y que reduce el dolor.
Botox™ (Toxina botulínica) está en una
fase temprana de investigación – se ha
inyectado un tipo A altamente diluido en los
espasmos musculares.
d. Terapias alternativas para reducir el dolor
incluyen quiropraxia, fisioterapia, terapia de
masaje, terapia craneosacral, Reiki, TENS,
EMG biofeedback, terapia magnética,
ionizadores negativos e aromaterapia. La
tecnología de activación sináptica electrónica
(Synaptic Electronic Activation Technology
(S.E.A. Tech ® )) puede ser útil, pero está
contraindicada durante el embarazo y si hay
marcapasos.
2. Fatiga
a. Remedios físicos: Las estrategias de autoayuda
(EAA) incluyen ponerse prioridades y
límites, equilibrar actividades y periodos de
descanso, hacer ejercicios de respiración,
utilizar posturas restauradoras de descanso,
simplificar tareas y utilizar dispositivos
adaptables.
b. Farmacéuticos: gabapentina, venlafaxina,
DHEA en casos de deficiencia confirmada,
piridostigmina. La mayoría de productos
farmacéuticos que se usan para reducir la
fatiga tiene efectos a corto plazo y puede no
ayudar para la resistencia global, la
capacidad de trabajo o la reducción de crisis.
c. B12/Cianocobalamina: Hay informes
anecdóticos que sugieren que algunos
pacientes con FM con recuentos sanguíneos
normales pueden tener beneficio con
inyecciones de megadosis
de B12. Puede
que este beneficio se debe a la habilidad
reducida para transportar la B12 hacia dentro
de las células o a los bajos niveles de B12 en
el SNC. Analice el nivel basal de B12 en
suero y del folato en las células rojas por la
mañana.
d. Terapias alternativas: pueden ser útiles
en ciertos casos la terapia de masajes
suaves, de luces fuertes, craneosacral y la
aromaterapia (para los que no tienen
sensibilidad química).
3. Alteraciones del sueño: Hay que tener en
cuenta la calidad y la cantidad del sueño.
a. Remedios físicos: Vea “Maximizar el
sueño” en la sección anterior sobre las EAA.
Los pacientes deben equilibrar periodos de
actividad y de descanso. Se deben tratar las
disfunciones de sueño asociadas.
b. Otros remedios: melatonina, valeriana,
calcio y magnesio, aromaterapia.
c. Farmacéuticos: zopiclona, el uso corto de
bajas dosis de antidepresivos tricíclicos (los
efectos secundarios pueden ser severos y
hay que avisar el paciente por el aumento de
peso), benzodiacepinas, policíclicos,
relajantes musculares y el 5hidroxitriptófano
que se suele utilizar junto con Ldopa
+/carbidopa.
El mioclonus nocturno
se puede tratar con clonazepam, pergolida,
carbidopa/levodopa.
4. Manifestaciones neurocognitivas
Remedios físicos: La logoterapia puede ayudar
para tratar problemas con el bloqueo de palabras,
procesamiento de información y la memoria.
Pueden ser útiles la meditación consciente, los
ejercicios mentales, leer dentro de las habilidades
de uno y luego aprender nueva información o
aptitudes – si uno es capaz.
5. Disfunciones autonómicas
Hipotensión neuralmente mediada (HNM) y
vértigo
a. Remedios físicos: Comience primero con
los remedios físicos. Acostarse nada más
notar un mareo alivia usualmente los
síntomas de hipotensión ortostática (HNM –
hipotensión mediada neuralmente). Puede
ser útil que el paciente se agarre a algo
mientras se levanta despacio y que evite
estar mucho tiempo de pie. El paciente debe
mantenerse bien hidratado y evitar comidas
copiosas. Si el mareo es causado por
alteraciones propioceptivas en el cuello,
instruya al paciente a evitar la extensión o la
rápida rotación del cuello. Puede ser útil que
lleve medias de compresión ascendente en
situaciones vulnerables, como cuando tiene
que estar de pie durante mucho tiempo.
b. Farmacéuticos: Se debe confirmar la HNM
con una prueba de mesa basculante (“tilttable”)
antes de intervenir con fármacos. Una
combinación de terapias suele tener el mejor
resultado. Si hay una adecuada ingesta de
agua, comience con el aumento de sal, si el
paciente no es hipertenso. Se puede utilizar
la fludrocortisona para expandir el volumen
de sangre si la sal ayuda al principio, pero
después pierde su efectividad. Se puede
añadir como agente vasoconstrictor un
agonista alfa 2 como la midodrina. Si estas
terapias no son efectivas, considere la
paroxetina. Para el vértigo se puede utilizar
un antinauseoso
como la meclozina pero
ningún tratamiento es muy efectivo. Las
técnicas meditativas pueden ayudar en los
casos leves.
Síndrome de colon irritable
Haga pruebas de eliminación de alimentos para
determinar la intolerancia alimentaria e ajustar la
dieta de acuerdo a ellas. Use con juicio los antiespasmódicos,
como los agentes antidiarrea,
p.ej. pinaverium, hioscina o mebervina.
Disfunción de vejiga: Síndrome de
Cistitis Intersticial (SCI)
Asegure que el paciente esté adecuadamente
hidratado, pero que no beba después de las
8:00 de la tarde. Los fármacos que se utilizan a
menudo son oxybutinina y flavoxato.
Hipoglucemia
Los pacientes con hipoglucemia pueden tener
beneficio si comen alimentos con bajo índice
glucémico.
6. Manifestaciones neuroendocrinas
Estados de ansiedad
a. Remedios físicos: Las EAA ayudan para
desarrollar aptitudes de manejo. Pueden
reducir la tensión las técnicas de relajación,
como respiración lenta y profunda, escuchar
música suave, darse un baño caliente y
relajante o un masaje suave y nadar o andar
suavemente, si es capaz.
b. Otros remedios: la aromaterapia y las
hierbas, como la lavanda y el tomillo pueden
ser útiles.
c. Farmacéuticos: las benzodiacepinas usadas
de forma intermitente para evitar la
dependencia, y la buspirona.
Depresión
a. Remedios físicos: La depresión reactiva puede ser el resultado de tener que vivir con
una enfermedad crónica y mal comprendida
que reduce mucho la funcionalidad. Pueden
ayudar las EAA, el masaje suave, y la terapia
con luces fuertes. Los que están
severamente deprimidos deben ser remitidos
para consejos de apoyo (“supportive
counseling”).
b. Farmacéuticos: Los SSRIs son la elección
de primera línea, pero suelen ser inefectivos
para tratar la fatiga y pueden interferir con el
sueño. Debido a sus efectos secundarios, la
mayoría de pacientes no tolera una dosis de
antidepresivos tricíclicos bastante alta para
ser efectiva para tratar la depresión. No se
debe utilizar la upropiona cerca (en el
tiempo) de inhibidores MAO.
Suplementos y hierbas
Aunque la mayoría de suplementos nutricionales ha
sido muy estudiada para la Fibromialgia, algunas han sido
investigadas para otras enfermedades. Cada
paciente tiene una bioquímica y necesidades únicas.
Los pacientes con enfermedades crónicas pueden
requerir nutrientes adicionales. Las gotas
sublinguales y los productos coloidales o quelados
son usualmente más fáciles de absorber.
1. Vitaminas y minerales
Las vitaminas son generalmente cofactores que
ayudan a que las enzimas utilicen los nutrientes.
La ingesta recomendada se basa en las
cantidades estimadas necesarias para prevenir
los síntomas de una deficiencia manifiesta y no
en los niveles óptimos para enfermedades
crónicas. Es útil tener un perfil vitamínico
equilibrado.
Lo siguiente puede ser relevante
para la Fibromialgia:
a. Vitamina E, antioxidante, puede estimular
el sistema inmune, estabilizar las membranas
de los nervios y reducir la fibrina.
b. Complejo B ayuda para reducir el estrés y
aumentar la energía. El ácido fólico puede
ayudar para bajar el colesterol.
c. Vitamina C, antioxidante, puede estimular
el sistema inmune y ayuda a combatir la
enfermedad crónica.
d. Betacaroteno, precursor notóxico
de la
vitamina A, puede ayudar al sistema inmune
a combatir la enfermedad crónica. Nota: El
exceso de vitamina A puede contribuir al
dolor musculoesquelético.
e. Calcio, implicado en cientos de reacciones
enzimáticas y en la acción e interacción
muscular y nerviosa. La vitamina D ayuda a
absorber el calcio. Sin embargo, demasiado
calcio en sangre interfiere con las funciones
nerviosa y muscular normales.
f. Maleato de magnesio puede disminuir la
fatiga y prevenir los calambres musculares.
El paciente con Fibromialgia puede requerir maleato
de magnesio extra en comparación con el
habitual ratio de 2:1 de calcio a magnesio.
g. Zinc aumenta la función muscular y
nerviosa, la formación de colágeno y la
curación.
2. Suplementos
a. Grasas ácidas esenciales (GAE) son
necesarias para la integridad celular de las
membranas, la síntesis de prostaglandinas y
ayudan a aliviar la piel seca. Las GAEs, que
se encuentran en el pescado de agua fría, los
suplementos de aceite de salmón y el aceite
de prímula (evening primrose), mejoran el
flujo sanguíneo y la transmisión de impulsos
nerviosos.
b. Lecitina está implicada en el funcionamiento
de nervios, cerebro y músculos, y en la
circulación.
c. NADH puede mejorar la energía y la función
inmune.
d. MSM (Metilsulfonilmetano) puede
reforzar el tejido conectivo y reducir el dolor
articular.
e. Sulfato de glucosamina puede reducir el
dolor y mejorar la movilidad articular.
f. Glutamina puede mejorar la función
muscular y promover la producción de la
hormona de crecimiento.
g. Oligomeros procianidólicos (OOP) pueden proteger los músculos e ayudar a
prevenir la artritis y la bursitis.
3. Remedios herbales
a. Gingko Biloba puede mejorar el flujo
sanguíneo cerebral y la cognición.
b. Ginseng Siberiano no es un verdadero
ginseng y es significativamente diferente del
ginseng panax. El ginseng Siberiano puede
reforzar la curación de las lesiones de los
tejidos blandos y ayudar al sistema inmune.
Lo pueden tomar tanto los hombres como las
mujeres.
c. Valeriana puede promover la relajación, la
tranquilidad y el sueño.
d. Uña de diablo puede reducir el dolor
articular.
e. Uña de gato puede reducir el dolor.
Se han hecho progresos en el conocimiento y la
comprensión de la Fibromialgia, pero se necesita mucha más
investigación en las áreas de la etiología, el papel del
SNC, las lesiones en el SNC, la identificación de
marcadores de laboratorio y en imágenes,
tratamientos beneficiosos y los efectos de
enfermedades coincidentes (comórbilidad). Podría
ser útil establecer subgrupos de pacientes, como los
casos leves y severos, los que están en fase inicial o
crónica, y los diagnósticos comórbidos. La
clarificación de este tipo de información puede
ayudar para la utilización eficiente de tratamientos
para los diferentes subgrupos y para la sospecha de
patogénesis alternativas.
Revisión de
Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition,
Diagnostic and Treatment Protocols A
Consensus Document
Anil Kumar Jain, Bruce M. Carruthers, CoEditors.
Marjorie I. van de Sande, Stephen R. Barron,
C.C. Stuart Donaldson, James V. Dunne, Emerson Gingrich, Dan S. Heffez, Frances YK
Leung,
Daniel G. Malone, Thomas J. Romano, I. Jon Russell, David Saul, Donald G. Seibel.
Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3107,
2003. Copublished
simultaneously in “The Fibromyalgia
Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners”, pp. 3108,
2004. Editor: I. J. Russell ISBN: 0789025744.
© Haworth Medical Press Inc.
Dr. Jenaro Graña Gil, reumatólogo, por la revisión científica de la traducción
Cathy van Riel por la traducción al español
 |
Atrás |
|
