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Edición | fibromialgia.nom.es 14/08/2009
Fuente | Medicina Clinica
Por José M. Ortega-Benito
Consultant in Public Health Medicine. Berkshire Health Authority. Reading. Reino Unido.
El principal objetivo de cualquier autoridad o agencia sanitaria
es el de maximizar las mejoras en el estado de salud de
la población residente en su ámbito geográfico, teniendo en
cuenta las limitaciones de sus recursos. Para conseguir tal
objetivo, la autoridad sanitaria ha de proporcionar, bien por
subcontratación, comisión o provisión directa, servicios sanitarios
de probada efectividad.
La prestación de servicios
sanitarios basada en la evidencia gira en torno a establecer
un proceso de toma de decisiones que confíe en las mejores
pruebas disponibles para aceptar un tratamiento, proceso
o servicio sanitario como efectivo y eficiente. Empero, la
necesidad de mantener un gasto limitado, toda vez que
existen presiones sobre los recursos por parte de la mayoría
de los servicios, significa que no todas las necesidades van
a poder ser satisfechas, con lo que inevitablemente se impone
una elección de los mismos.
Dependiendo de cómo se selecciona y elige, se puede diferenciar
entre «racionar» y «priorizar». «Racionar» significa
restringir la distribución o consumo. La restricción de servicios
se lleva a cabo bien limitando el acceso a ellos o cesando
su provisión. Por su parte, «priorizar» comporta el establecimiento
de un derecho de precedencia. Significa
ordenar unos procedimientos, servicios o programas según
un rango de importancia, que, en esencia, se basa en un
grupo de valores arbitrarios.
Quizás la diferencia más importante entre estos dos conceptos,
o al menos en la que se centra la presente revisión,
es que la priorización requiere juicios de valor, en cuanto
que el racionamiento tiende a ser más técnico y basado en
la efectividad. Es decir, lo que sustenta la restricción es la
falta de efectividad.
Sin embargo, si se demuestra que un procedimiento es inefectivo,
su restricción a duras penas puede interpretarse
como racionamiento, pues no debería ofrecerse en primer
lugar. La eliminación de procedimientos claramente inefectivos
no es difícil.
El problema surge cuando la evidencia sobre
la efectividad, o la falta de la misma, no es concluyente,
como ocurre con algunas indicaciones de la hoy llamada
medicina alternativa.
En la presente revisión se intentará clarificar la evidencia
disponible actualmente sobre una entidad clínica adscrita a
la esfera de la medicina alternativa, la hipersensibilidad química
múltiple (HQM), así como sobre los tratamientos disponibles.
Hipersensibilidad química múltiple o intolerancia
ambiental idiopática
Desde que fue descrito en 1952 por Randolph1, el síndrome
de HQM ha sido denominado con más de 20 términos,
como «enfermedad ambiental», «síndrome de alergia total»,
«enfermedad del siglo XX» o «sida químico»2, entre otros muchos.
Recientemente, se ha propuesto otro nombre: «intolerancia
ambiental idiopática» (IAI)3,4, dado que la Academia
Americana de Alergia, Asma e Inmunología Clínica (AAAAI) y
el Colegio Americano de Medicina Ambiental y del Trabajo
(ACOEM) así lo acordaron habida cuenta de que «el término
HQM:
a) implicita un juicio de causación sin fundamento
(productos químicos medioambientales);
b) no hace referencia
a ninguna enfermedad clínicamente definida, y
c) no se
basa en ninguna teoría aceptada ni sobre los mecanismos
subyacentes, ni sobre la validez clínica de los criterios diagnósticos »3,4.
Más aún, «la relación entre los factores de exposición
y los síntomas está aún por probar»3,4. Así que, en el
contexto de la presente revisión, se utilizará el término IAI.
La disciplina que se ocupa de la IAI se conoce como «ecología
clínica», la cual se sustenta en el concepto de que la hipersensibilidad
a cantidades diminutas de alimentos o productos
químicos puede causar síntomas múltiples. Los
ecólogos clínicos sostienen que pequeñas exposiciones repetidas
(o una sola a altas dosis) a agentes medioambientales
pueden sensibilizar a las personas causando que su sistema
inmunitario funcione mal. Una vez sensibilizados, dichos individuos
desarrollan una intolerancia a un amplio abanico (si
no a todos) de productos químicos sintéticos5. Los agentes
causales que se implican incluyen la polución general, los alimentos
y aditivos, los pesticidas, los aerosoles, el asfalto, el
humo de cigarrillos, las colonias, los perfumes, el diésel y gasolina,
productos para la limpieza en seco, la laca de pelo, los
insecticidas, los detergentes, el esmalte de uñas y otras pinturas
oleosas, el champú y un largo etcétera5,6.
Se ha atribuido casi cualquier síntoma a este síndrome
pero, por lo general, ocurren en una de las siguientes categorías:
síntomas del sistema nervioso central, irritación respiratoria
y mucosa, o problemas gastrointestinales. Los más
frecuentes son fatiga, dificultad en la concentración, pérdida
de memoria, depresión, debilidad, mareos, cefalalgias,
intolerancia al calor y artralgias6.
Epidemiología
La mayoría de los pacientes (85-90%) que refieren sufrir IAI son mujeres de entre 30 y 50 años de edad6. Debido a problemas
básicos con la definición de este proceso y con su
diagnóstico, se desconocen tanto su incidencia como su
prevalencia. Según Barret5,7, la prevalencia de IAI depende
del punto de vista del investigador que la está estimando:
1. La IAI es un error diagnóstico y no existen pacientes con
IAI, sino que éstos sufren otro u otros tipos de trastornos,
bien sean físicos o psicológicos, los cuales son bien conocidos
y para cuyos diagnósticos se cuenta con pruebas clínicas
validadas8. Facultativos de este grupo creen que un
gran número de este tipo de pacientes padecen problemas
psiquiátricos –depresión, somatización y ansiedad–, que
son los que les provocan los síntomas. Algunos señalan que
la «enfermedad del siglo XX parece que, lejos de ser una
nueva entidad, no es sino una denominación de moda para
un proceso que los médicos conocen desde hace siglos»9.
2. Existen unos pocos pacientes con IAI que tienen una
afección clara, por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial
previo al tratamiento. A este grupo pertenecen
aquellos que identifican a un pequeño grupo de pacientes
con síntomas similares a los que suelen describir los ecólogos
clínicos10.
3. Pacientes con alteraciones convencionales ven complicado
su proceso por la IAI. Médicos de este grupo sostienen
que problemas clínicos bien definidos y caracterizados,
como un dolor de cabeza o el cáncer, pueden haber sido
producidos o empeorados por exposiciones a productos
químicos que causan la «enfermedad ambiental». En este
sentido, no pocos ecólogos clínicos sostienen que, antes de
diagnosticar a un paciente de enfermedad ambiental, se
debe identificar una exposición aguda o crónica a productos
químicos, a la vez que describen la IAI como un proceso
multisistémico que afecta a los sistemas neurológico, endocrino,
genitourinario e inmunitario. A este grupo pertenecen
también aquellos que teorizan que la causa de la IAI, o uno
de sus mayores determinantes, es la «candidiasis crónica»,
conocida también como «síndrome de hipersensibilidad a
las cándidas»5.
4. La IAI es una entidad bien definida y caracterizada, y
está muy extendida. En el punto de vista de la mayoría de
los ecólogos clínicos, quienes incluyen en la esfera de la
sensibilidad química a la fiebre del heno, polinosis, etc.,
procesos normalmente no considerados «químicos»11. Hay
quien estima que en el mundo ya han sido tratadas de IAI
alrededor de 100.000 personas12.
Sin embargo, en un reciente estudio, un equipo de facultativos
de medicina del trabajo de Edimburgo13 trató de estimar
la prevalencia de la IAI sin conseguirlo, por lo que exhorta a
que toda investigación se enfoque a dilucidar la epidemiología
básica de la IAI. Uno de los problemas principales es la
falta de consenso en cuanto a la definición de caso. Todas
las definiciones propuestas difieren en algún o algunos criterios
clave. Dicha falta de claridad en la definición continúa,
si no imposibilitando, ciertamente complicando los
proyectos de investigación epidemiológica y clínica necesarios
para poder obtener datos de prevalencia, historia natural,
etiología, diagnóstico y tratamiento de la IAI14. Además,
el quid central del problema que suscita el diagnóstico de la
IAI reside en el hecho de que los que describen los síntomas
en relación con exposiciones ambientales son los mismos
pacientes, sin que haya anormalía física alguna en el
examen4.
Teorías etiopatogénicas
Barret et al5, citando a Rea12, describen los siguientes mecanismos
defendidos por los ecólogos clínicos:
1. Carga corporal total (o carga tóxica total). El sistema inmunitario
del cuerpo humano es como un barril que se llena
de polución hasta que se desborda, momento en el que
se produce la enfermedad o el fallo orgánico. La lista de
agentes contaminantes incluye, entre otros, el ruido, los
cambios climáticos y la radiación electromagnética. Asímismo,
el estrés psicológico producido por la pérdida del trabajo,
un divorcio o la muerte de algún ser querido, por ejemplo,
contribuyen a la carga corporal total.
2. Adaptación. El cuerpo se ajusta a la exposición aguda a
un agente tóxico incrementando su actividad de destoxificación,
durante la cual ciertos nutrientes (vitaminas y minerales)
se agotan produciendo que el sistema se colapse. La
adaptación puede «enmascarar» la hipersensibilidad, con lo
que los síntomas pueden desaparecer temporalmente. De
ahí que, en pacientes en estado «adaptado», las pruebas de
sensibilidad sean frecuentemente negativas. Hay que evitar
durante un tiempo la sustancia de la que se sospecha, antes
de que las pruebas de sensibilidad puedan demostrar algo.
3. Bipolaridad. Puede que los individuos expuestos a la polución
o contaminantes medioambientales no tengan una
reacción inmediata, sino que experimenten síntomas compatibles
con un «síndrome de abstinencia», una vez que la
exposición a la noxa cesa. Exposiciones repetidas llevan a
crear un verdadero «deseo» por la sustancia tóxica. Por
ejemplo, los pacientes con IAI con frecuencia anhelan de
forma compulsiva los alimentos que supuestamente les enferman.
A la larga, «las defensas corporales se colapsan debido
a un sobreuso», «los sistemas de destoxificación inmune,
metabólico y enzimático dejan de ser capaces de
procesar adecuadamente su carga total», y «finalmente se
desarrolla una depleción de nutrientes con sintomatología
incapacitante de una enfermedad orgánica».
4. Esparcimiento o diseminación. Este es un concepto que
se usa para explicar cómo la sensibilización a un agente
químico determinado puede llevar a producir reacciones a
dosis bajas de otras muchas sustancias no relacionadas con
la original. También se habla de esparcimiento al aumento y
diseminación de los síntomas que refieren los pacientes,
desde el órgano inicial a otros órganos adicionales.
5. Fenómeno de conmutación. Desarrollado para explicar
los síntomas intermitentes y las respuestas inconsistentes a
contaminantes, el fenómeno de conmutación hace referencia
al cambio o salto radical del tipo de síntomas tras una
exposición determinada.
6. Individualidad bioquímica. Cada paciente tiene una susceptibilidad
genética única a los tóxicos. Cada persona tiene
un estado nutricional y una carga tóxica diferente, tanto en
el útero como en el momento en que la exposición a un
contaminante dispara los síntomas. De ahí que un individuo
con una determinada «carga corporal total» aumentada
pueda reaccionar a ciertas comidas si las ingiere en su casa
de su ciudad, mientras que no reacciona si come los mismos
alimentos mientras disfruta su solaz en la playa.
Mientras que el primer mecanismo intenta explicar la inmensa
cantidad de productos que contribuyen a la IAI, y la
dosis tan baja necesaria para disparar los síntomas, el segundo
y el tercer mecanismos se esgrimen para explicar por
qué los síntomas puede que no se relacionen con la exposición
de forma obvia, y por qué los resultados de las pruebas
de sensibilidad dependen de lo reciente que haya sido la
exposición. Tanto la diseminación como la conmutación y
la individualidad del paciente son argumentos de los ecólogos
clínicos para explicar la expresión de la sintomatología.
En resumidas cuentas, está claro cuán divididas se encuentran
las opiniones y teorías sobre la etiología y patogenia de
la IAI4. Los ecólogos clínicos hacen hincapié en las teorías
inmunotóxicas por las que se cree que productos químicos
medioambientales producen inmunodeficiencia o problemas
autoinmunes15. Recientemente, se ha introducido unanueva teoría por la que los síntomas se generan debido a
una estimulación del sistema límbico olfatorio del cerebro y
el hipotálamo16. Empero, muchos facultativos han propuesto
que la IAI es una manifestación de una enfermedad psiquiátrica
o de un trastorno de la personalidad17. Varios investigadores
han observado una prevalencia muy alta de diversos
diagnósticos psiquiátricos entre pacientes con IAI18,19.
Claro que los ecólogos clínicos interpretan la presencia de
psicopatología en estos pacientes como el resultado, no la
causa, de la enfermedad1.
Diagnóstico
La base diagnóstica de la IAI no es otra que la historia referida
por el paciente, sin ningún criterio predefinido. No existen
ni síntomas diagnósticos ni signos físicos objetivos. La
práctica de la ecología clínica se caracteriza por dos procedimientos:
a) pruebas de provocación-neutralización, junto
con un amplio panel de pruebas inmunológicas (medidas
de inmunoglobulinas séricas, concentraciones del complemento,
recuentos linfocitarios, autoanticuerpos y anticuerpos
contra productos químicos), estudios tomográficos del
cerebro, pruebas neuropsicológicas y entrevistas psicológicas/
psiquiátricas, y
b) el uso de una «unidad de control ambiental »3-5,14,30. Pero lo cierto es que no hay ni una sola
prueba, o combinación de ellas, que haya presentado validez
diagnóstica, toda vez que, hasta la fecha, ningún estudio
ha corroborado que prueba inmunológica alguna sea
diagnóstica para una sintomatología inducida por productos
químicos. Con todo, los ecólogos clínicos llegan a usar una
cantidad de métodos diagnósticos bastante cuestionables5,
que incluyen pruebas citotóxicas de alimentos y agentes
químicos; análisis capilares; cribados de aminoácidos en
orina y sangre; depuración terapéutica (destoxificación a
base de enemas de café); terapia de neutralización salina;
terapia ortomolecular e inyecciones de orina autógena. Incluso
hay algunos que emplean técnicas que podrían calificarse
de esotéricas, como es el caso de galvanómetros
computarizados que miden o diagnostican «desequilibrios»,
junto con terapias vitamínicas y remedios homeopáticos
para corregirlos5.
Durante el proceso de provocación-neutralización, se pide
al paciente que refiera cualquier síntoma que desarrolle tras
la colocación sublingual o inyección subcutánea de varias
sustancias sospechosas. Cuando el paciente refiere síntomas,
la prueba se considera positiva, y se le administra la
sustancia supuestamente causal a concentraciones diversas
hasta que los síntomas se «neutralizan». No obstante, en un
reciente estudio clínico controlado y doble ciego llevado a
cabo con 132 personas en Canadá, se evaluaron 13 alimentos,
9 agentes químicos y 4 tipos de placebos (solución
salina normal), ciñéndose al protocolo de la técnica de provocación-
neutralización, establecido por la Academia Americana
de Medicina Ambiental –organismo representante de
los ecólogos clínicos–. Los resultados de este estudio indican
que la provocación de síntomas no es un utensilio útil
para discernir entre reacciones a la concentración salina y
reacciones a productos químicos o alimentos específicos.
Consecuentemente, los autores concluyeron que el procedimiento
de provocación-neutralización, siempre y cuando
sólo se usen los síntomas referidos por el paciente como indicador
de la neutralización, no debería utilizarse21.
Como se ha indicado anteriormente, muchos facultativos
han llegado a la conclusión de que la IAI es, básicamente,
más un problema psicológico que físico. Un número sustancial
de pacientes con IAI sufre un problema emocional denominado «somatización», que se caracteriza por síntomas
persistentes no adscribibles a ninguna entidad médica conocida,
pero que requieren tratamiento médico. Algunos
pacientes con IAI sufren la paranoia de creer que sus problemas
tienen un origen externo. Otros sufren agorafobia,
depresión, ataques de pánico u otros estados de ansiedad
que inducen reacciones físicas. No hay nada de extraño,
por tanto, en el hecho de que muchos de estos pacientes se
sientan aliviados cuando la ecología clínica no sólo les ofrece
lo que ellos creen necesitar, sino que les exhorta a participar
activamente en su propia recuperación5.
Tratamiento
Generalmente, el tratamiento se centra en evitar las sustancias
sospechosas, lo que, las más de las veces, supone
cambios en el estilo de vida, que van desde pequeñas alteraciones
a transformaciones completas. Por ejemplo, los
ecólogos clínicos suelen indicar a sus pacientes que modifiquen
su dieta y eviten productos como crema de afeitar,
humos de coche o de cigarrillos, desodorantes, champús de
esencias, moquetas o alfombras, o ropa o mobiliario que
contengan fibras sintéticas. Restricciones incluso más extremas
son las de llevar una máscara con filtro de carbón, usar
artefactos de oxigenación, permanecer dentro de casa durante
meses, mudarse, abandonar el trabajo, o evitar el contacto
físico con miembros de la propia familia. Además, y siguiendo
el concepto de depleción por aumento del proceso
de destoxificación, los ecólogos clínicos prescriben a estos
pacientes gran cantidad de vitaminas, minerales y otros suplementos.
La terapia de «neutralización», que se basa en los resultados
de las pruebas de provocación-neutralización, se caracteriza
por la administración sublingual, o inyección intradérmica,
de una «vacuna» compuesta de extractos de
alimentos o de productos sospechosos, u hormonas, como
agentes «neutralizantes».
Esta terapia remeda ligeramente al proceso de «desensibilización
» usado por los alergólogos convencionales pero,
mientras que éstos hacen pruebas y tratan a sus pacientes
usando sustancias que producen reacciones alérgicas medibles,
los ecólogos clínicos basan su diagnóstico en respuestas
subjetivas7. Además, esta técnica no está libre de
importantes efectos secundarios22.
La desensibilización se basa en la inmunoterapia con dosis
bajas de alergeno. Esta técnica sigue siendo controvertida
para usarla en ciertas condiciones, pero parece que proporciona cierto beneficio en algunas formas de asma. En cuanto
a otras formas de alergia, un grupo de trabajo de la Sociedad
Británica para la Alergia y la Inmunología Clínica
desestimó la inmunoterapia para la rinitis y el asma no alérgicas,
la dermatitis atópica, la urticaria crónica, además de
la IAI (hipersensibilidad a fármacos, alimentos y productos
químicos)23. Con todo, una reciente revisión por parte de la
Colaboración Cochrane llegaba a la conclusión de que, aunque
la inmunoterapia pueda reducir los síntomas asmáticos
y el uso de medicación, se desconoce la medida de tal beneficio
cuando se compara con el de otras terapias, y recordaba
los efectos secundarios (como anafilaxia) de este tratamiento24,
Para disminuir el riesgo de anafilaxia, se ha introducido en
los últimos 25-30 años una nueva forma de inmunoterapia:
la desensibilización potenciada enzimáticamente (DPE),
que consiste en la administración, por medio de una inyección
intradérmica, de la enzima glucuronidasa, la cual, se
alega, potencia la respuesta inmunitaria frente a dosis diminutas
del alergeno. Según los ecólogos clínicos, y aunque la
DPE no sea exclusiva de ellos, hay dos planes terapéuticoscon la DPE: simple y complejo. Aquél se usa una o dos veces
al año para tratar alergias estacionales25 como la fiebre
del heno y las polinosis26, mientras que con el plan complejo
la DPE se administra cada 2 o 3 meses, e incluye productos
químicos y alimentarios, junto con madera y otros
productos. Se asegura que tras un año el período de inyecciones
se reduce a uno o dos al año (aunque yo personalmente
sé de varios casos de pacientes que, tras tres o
4 años de desensibilización siguen inyectándose la «vacuna
alergénica» ¡diariamente!). Por el momento sólo se ha llevado
a cabo un pequeño número de estudios en Italia que demuestren
algún tipo de beneficio para combatir la fiebre del
heno y otras alergias estacionales25-28, pero estas observaciones
necesitan confirmarse por medio de estudios y ensayos
clínicos de mayor envergadura, antes de que pueda
confirmarse la eficacia de la DPE29. Hasta la fecha, no se ha
llevado a cabo ningún ensayo clínico que compare la DPE
con la inmunoterapia estándar.
Además de los tratamientos señalados anteriormente, existe
una larga lista de estrategias terapéuticas para combatir la
IAI, que incluye antifúngicos, rotación de dietas para evitar
la noxa, y la «aproximación de separación radical», con la
que se intenta eludir la exposición a toda sustancia química
producida por el ser humano. Sin embargo, no existe ningún
estudio clínico controlado y aleatorio sobre estos tratamientos,
por lo que se impone mucha cautela por parte de
los facultativos antes de apoyar este tipo de planes terapéuticos,
en particular tratamientos basados en un diagnóstico
de «hipersensibilidad a las cándidas» y en alergias al mercurio
o amalgamas dentales. No hay ningunas evidencia válida
que apoye esta aproximación6,29.
No obstante, dadas las limitaciones en cuanto a la investigación
existente, el Colegio Americano de Medicina Ocupacional
y Ambiental, junto con otras instituciones médicas, nos
recuerdan que6,30:
a) independientemente de las incertidumbres
científicas en torno al diagnóstico, etiología y tratamiento
de la IAI, el impacto de la sintomatología en el bienestar,
la productividad y los hábitos de vida de los afectados puede
llegar a ser dramático, por lo que no es ni apropiado ni
beneficioso considerar el problema tan sólo desde la hipotética
perspectiva del deseo de una baja laboral o de algún
tipo de compensación, y
b) dicha controversia científica no
debería menoscabar una consideración compasiva para
quienes presenten una sintomatología compatible con la IAI.
Declaraciones y posturas sobre la intolerancia ambiental
idiopática de ciertos organismos médicos
Real Colegio de Médicos y Real Colegio de Patólogos del
Reino Unido, 1994 (posición también adoptada por la Sociedad
Británica de Alergia e Inmunología Clínica y la Fundación
Alérgica Británica): «Los datos actuales sobre la relación
entre una enfermedad polisintomática y la exposición a
productos químicos no permiten considerar a la HMQ (IAI) como una entidad clínica diferenciada. Más aún, muchas
autoridades, como el Real Colegio de Médicos y el Consejo
Americano de la Ciencia y la Salud, han evaluado exhaustivamente
las aseveraciones de los ecólogos clínicos, no encontrando
ninguna prueba de valor»23.
Asociación Médica Americana, 1992: «No hay ninguna evidencia
basada en estudios clínicos correctamente controlados
que apoye una relación de causa-efecto entre la exposición
a valores muy bajos de sustancias y la miríada de
síntomas que los ecólogos clínicos alegan ser el resultado
de tales exposiciones… Hasta que se disponga de estudios
fiables, reproducibles y correctamente controlados, el Consejo
para Asuntos Científicos de la Asociación Médica Americana
cree que la HQM (IAI) no debe ser considerada un
síndrome clínico reconocido»31.
Colegio Americano de Médicos, 1989: «Una revisión de la
bibliografía sobre la ecología clínica no proporciona un apoyo
adecuado a sus prácticas y creencias. Dada la falta de
una definición clínica, se debe cuestionar la existencia
de una enfermedad medioambiental, como la ecología clínica
la presenta. Tanto las pruebas diagnósticas como los tratamientos
implican procedimientos cuya eficacia no ha sido
probada»32.
Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental,
1999: «La relación entre la HQM (IAI) y contaminantes medioambientales
sigue sin probarse. Actualmente, no existe
base científica alguna para la investigación, regulación o
gestión del medio ambiente con el propósito de minimizar la
incidencia y gravedad de la HQM (IAI)»30.
Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología Clínica,
1999: «Los pacientes con IAI sufren una plétora de síntomas,
pero los estudios efectuados hasta la fecha siguen
sin encontrar ninguna evidencia de patología o disfunción fisiológica.
[...] la ausencia de evidencia científica impide establecer
como definitivo ninguno de los mecanismos propuestos.
Sin embargo, hasta ahora la mayoría de los
estudios han encontrado en los pacientes con este diagnóstico
un exceso de historias con psicopatología presente o
pasada. Tampoco existe evidencia de alteraciones inmunológicas
o neurológicas. Además, ninguna terapia ha demostrado
tener capacidad para alterar de forma favorable el
curso de la enfermedad del paciente. Una relación causal
entre agentes químicos ambientales, alimentos o fármacos y
los síntomas continúa siendo especulativa y no puede basarse
en los resultados de estudios científicos publicados
hasta el presente»4.
Asociación Americana del Pulmón, Agencia de Protección
Ambiental (EE. UU.), Comisión para la Seguridad del Consumidor
y Asociación Médica Americana, 1994: «Se está
aplicando cada vez más la etiqueta diagnóstica de HQM –referida también como hipersensibilidad química o enfermedad
ambiental–, aunque la definición del fenómeno es
huidiza (sic) y su patogenia como entidad diferenciada queda
por confirmar»33.
Agencia de Protección Ambiental (EE.UU.), 1996: «Por el
momento no hay consenso médico con respecto a la definición
o naturaleza de este trastorno»34.
Conclusiones y recomendaciones
Además de la falta de una única definición de caso, hay varios
problemas metodológicos que limitan la interpretación
de la investigación publicada sobre la IAI. Estos problemas
incluyen la excesiva confianza en encuestas y síntomas autorreferidos,
sesgos de selección, falta de estudios doble
ciego e inconsistencia con los estándares de calidad de las
determinaciones de laboratorio. Muchas de las medidas de
resultados propuestas requieren, a su vez, validación.
Varias organizaciones médicas y científicas han emitido declaraciones
señalando los problemas de la IAI, la falta de
fiabilidad y el mal uso de ciertos procedimientos diagnósticos,
así como la ausencia de evidencia científica en la alegación
de los efectos tóxicos de agentes químicos medioambientales
sobre estos pacientes. Lo que sí parece evidente es
la necesidad de ensayos clínicos bien diseñados y de un tamaño
tal que permitan dilucidar aspectos tanto epidemiológicos
como de diagnóstico y tratamiento. El problema está
en el hecho de que falta una definición lo suficientemente
clara y única para poder, incluso, considerar la iniciación de
tales estudios Los tratamientos propuestos de dieta de rotación, evitación
y antifúngicos contra Candida y el procedimiento de provocación-
neutralización carecen de una evidencia científica
sólida. En cuanto a la DPE, dada la falta de estudios propiamente
diseñados y llevados a cabo y la lentitud de la investigación
de este tratamiento, y a pesar de que presenta ciertos
beneficios para ciertas condiciones alérgicas, este tipo
de inmunoterapia debe considerarse todavía meramente de
investigación.
Siguiendo los principios expuestos en la introducción de
esta revisión, no se puede sino recomendar cautela en la financiación
de servicios para entidades y tratamientos que
aún están bajo escrutinio. Dada la gravedad que estos síntomas
pueden suponer para aquellos que los sufren, la etiqueta
de IAI, con sus connotaciones de causalidad externa
puede, en muchos casos, impedir o retrasar una aproximación
psicológica/psiquiátrica que altere el curso de la enfermedad
de forma favorable.
Correspondencia: Dr. J.M. Ortega-Benito.
P.o de Sanserreka, 29, 4A. 20009 San Sebastián. Gipuzkoa.
Correo electrónico: jortega@doctors.net.uk
Recibido el 28-5-2001; aceptado para su publicación el 20-6-2001.
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