Prestación de servicios sanitarios basada en la evidencia: hipersensibilidad química múltiple o intolerancia ambiental idiopática

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Prestación de servicios sanitarios basada en la evidencia: hipersensibilidad química múltiple o intolerancia ambiental idiopática

Por José M. Ortega-Benito
Consultant in Public Health Medicine. Berkshire Health Authority. Reading. Reino Unido.

El principal objetivo de cualquier autoridad o agencia sanitaria es el de maximizar las mejoras en el estado de salud de la población residente en su ámbito geográfico, teniendo en cuenta las limitaciones de sus recursos. Para conseguir tal objetivo, la autoridad sanitaria ha de proporcionar, bien por subcontratación, comisión o provisión directa, servicios sanitarios de probada efectividad.

La prestación de servicios sanitarios basada en la evidencia gira en torno a establecer un proceso de toma de decisiones que confíe en las mejores pruebas disponibles para aceptar un tratamiento, proceso o servicio sanitario como efectivo y eficiente. Empero, la necesidad de mantener un gasto limitado, toda vez que
existen presiones sobre los recursos por parte de la mayoría de los servicios, significa que no todas las necesidades van a poder ser satisfechas, con lo que inevitablemente se impone una elección de los mismos.
Dependiendo de cómo se selecciona y elige, se puede diferenciar entre «racionar» y «priorizar». «Racionar» significa restringir la distribución o consumo. La restricción de servicios se lleva a cabo bien limitando el acceso a ellos o cesando su provisión. Por su parte, «priorizar» comporta el establecimiento de un derecho de precedencia. Significa ordenar unos procedimientos, servicios o programas según un rango de importancia, que, en esencia, se basa en un grupo de valores arbitrarios.
Quizás la diferencia más importante entre estos dos conceptos, o al menos en la que se centra la presente revisión, es que la priorización requiere juicios de valor, en cuanto que el racionamiento tiende a ser más técnico y basado en la efectividad. Es decir, lo que sustenta la restricción es la falta de efectividad.
Sin embargo, si se demuestra que un procedimiento es inefectivo, su restricción a duras penas puede interpretarse como racionamiento, pues no debería ofrecerse en primer lugar. La eliminación de procedimientos claramente inefectivos no es difícil.

El problema surge cuando la evidencia sobre la efectividad, o la falta de la misma, no es concluyente, como ocurre con algunas indicaciones de la hoy llamada medicina alternativa.
En la presente revisión se intentará clarificar la evidencia disponible actualmente sobre una entidad clínica adscrita a la esfera de la medicina alternativa, la hipersensibilidad química múltiple (HQM), así como sobre los tratamientos disponibles.


Hipersensibilidad química múltiple o intolerancia ambiental idiopática
Desde que fue descrito en 1952 por Randolph1, el síndrome de HQM ha sido denominado con más de 20 términos, como «enfermedad ambiental», «síndrome de alergia total», «enfermedad del siglo XX» o «sida químico»2, entre otros muchos. Recientemente, se ha propuesto otro nombre: «intolerancia ambiental idiopática» (IAI)3,4, dado que la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología Clínica (AAAAI) y el Colegio Americano de Medicina Ambiental y del Trabajo (ACOEM) así lo acordaron habida cuenta de que «el término HQM:

a) implicita un juicio de causación sin fundamento (productos químicos medioambientales);
b) no hace referencia a ninguna enfermedad clínicamente definida, y
c) no se basa en ninguna teoría aceptada ni sobre los mecanismos subyacentes, ni sobre la validez clínica de los criterios diagnósticos »3,4.

Más aún, «la relación entre los factores de exposición y los síntomas está aún por probar»3,4. Así que, en el
contexto de la presente revisión, se utilizará el término IAI. La disciplina que se ocupa de la IAI se conoce como «ecología clínica», la cual se sustenta en el concepto de que la hipersensibilidad a cantidades diminutas de alimentos o productos químicos puede causar síntomas múltiples. Los ecólogos clínicos sostienen que pequeñas exposiciones repetidas (o una sola a altas dosis) a agentes medioambientales pueden sensibilizar a las personas causando que su sistema inmunitario funcione mal. Una vez sensibilizados, dichos individuos
desarrollan una intolerancia a un amplio abanico (si no a todos) de productos químicos sintéticos5. Los agentes
causales que se implican incluyen la polución general, los alimentos y aditivos, los pesticidas, los aerosoles, el asfalto, el humo de cigarrillos, las colonias, los perfumes, el diésel y gasolina, productos para la limpieza en seco, la laca de pelo, los insecticidas, los detergentes, el esmalte de uñas y otras pinturas oleosas, el champú y un largo etcétera5,6.


Se ha atribuido casi cualquier síntoma a este síndrome pero, por lo general, ocurren en una de las siguientes categorías: síntomas del sistema nervioso central, irritación respiratoria y mucosa, o problemas gastrointestinales. Los más frecuentes son fatiga, dificultad en la concentración, pérdida de memoria, depresión, debilidad, mareos, cefalalgias, intolerancia al calor y artralgias6.

Epidemiología

La mayoría de los pacientes (85-90%) que refieren sufrir IAI son mujeres de entre 30 y 50 años de edad6. Debido a problemas básicos con la definición de este proceso y con su diagnóstico, se desconocen tanto su incidencia como su prevalencia. Según Barret5,7, la prevalencia de IAI depende del punto de vista del investigador que la está estimando:

1. La IAI es un error diagnóstico y no existen pacientes con IAI, sino que éstos sufren otro u otros tipos de trastornos, bien sean físicos o psicológicos, los cuales son bien conocidos y para cuyos diagnósticos se cuenta con pruebas clínicas validadas8. Facultativos de este grupo creen que un gran número de este tipo de pacientes padecen problemas psiquiátricos –depresión, somatización y ansiedad–, que son los que les provocan los síntomas. Algunos señalan que la «enfermedad del siglo XX parece que, lejos de ser una nueva entidad, no es sino una denominación de moda para un proceso que los médicos conocen desde hace siglos»9.


2. Existen unos pocos pacientes con IAI que tienen una afección clara, por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial previo al tratamiento. A este grupo pertenecen aquellos que identifican a un pequeño grupo de pacientes con síntomas similares a los que suelen describir los ecólogos clínicos10.


3. Pacientes con alteraciones convencionales ven complicado su proceso por la IAI. Médicos de este grupo sostienen que problemas clínicos bien definidos y caracterizados, como un dolor de cabeza o el cáncer, pueden haber sido producidos o empeorados por exposiciones a productos químicos que causan la «enfermedad ambiental». En este sentido, no pocos ecólogos clínicos sostienen que, antes de diagnosticar a un paciente de enfermedad ambiental, se debe identificar una exposición aguda o crónica a productos químicos, a la vez que describen la IAI como un proceso multisistémico que afecta a los sistemas neurológico, endocrino, genitourinario e inmunitario. A este grupo pertenecen también aquellos que teorizan que la causa de la IAI, o uno de sus mayores determinantes, es la «candidiasis crónica», conocida también como «síndrome de hipersensibilidad a las cándidas»5.


4. La IAI es una entidad bien definida y caracterizada, y está muy extendida. En el punto de vista de la mayoría de los ecólogos clínicos, quienes incluyen en la esfera de la sensibilidad química a la fiebre del heno, polinosis, etc., procesos normalmente no considerados «químicos»11. Hay quien estima que en el mundo ya han sido tratadas de IAI alrededor de 100.000 personas12. Sin embargo, en un reciente estudio, un equipo de facultativos
de medicina del trabajo de Edimburgo13 trató de estimar la prevalencia de la IAI sin conseguirlo, por lo que exhorta a que toda investigación se enfoque a dilucidar la epidemiología básica de la IAI. Uno de los problemas principales es la falta de consenso en cuanto a la definición de caso. Todas las definiciones propuestas difieren en algún o algunos criterios clave. Dicha falta de claridad en la definición continúa, si no imposibilitando, ciertamente complicando los proyectos de investigación epidemiológica y clínica necesarios
para poder obtener datos de prevalencia, historia natural, etiología, diagnóstico y tratamiento de la IAI14. Además, el quid central del problema que suscita el diagnóstico de la IAI reside en el hecho de que los que describen los síntomas en relación con exposiciones ambientales son los mismos pacientes, sin que haya anormalía física alguna en el examen4.

Teorías etiopatogénicas

Barret et al5, citando a Rea12, describen los siguientes mecanismos defendidos por los ecólogos clínicos:
1. Carga corporal total (o carga tóxica total). El sistema inmunitario del cuerpo humano es como un barril que se llena de polución hasta que se desborda, momento en el que se produce la enfermedad o el fallo orgánico. La lista de agentes contaminantes incluye, entre otros, el ruido, los cambios climáticos y la radiación electromagnética. Asímismo, el estrés psicológico producido por la pérdida del trabajo, un divorcio o la muerte de algún ser querido, por ejemplo, contribuyen a la carga corporal total.

2. Adaptación. El cuerpo se ajusta a la exposición aguda a un agente tóxico incrementando su actividad de destoxificación, durante la cual ciertos nutrientes (vitaminas y minerales) se agotan produciendo que el sistema se colapse. La adaptación puede «enmascarar» la hipersensibilidad, con lo que los síntomas pueden desaparecer temporalmente. De ahí que, en pacientes en estado «adaptado», las pruebas de sensibilidad sean frecuentemente negativas. Hay que evitar durante un tiempo la sustancia de la que se sospecha, antes de que las pruebas de sensibilidad puedan demostrar algo.

3. Bipolaridad. Puede que los individuos expuestos a la polución o contaminantes medioambientales no tengan una reacción inmediata, sino que experimenten síntomas compatibles con un «síndrome de abstinencia», una vez que la exposición a la noxa cesa. Exposiciones repetidas llevan a crear un verdadero «deseo» por la sustancia tóxica. Por ejemplo, los pacientes con IAI con frecuencia anhelan de forma compulsiva los alimentos que supuestamente les enferman.

A la larga, «las defensas corporales se colapsan debido a un sobreuso», «los sistemas de destoxificación inmune, metabólico y enzimático dejan de ser capaces de procesar adecuadamente su carga total», y «finalmente se desarrolla una depleción de nutrientes con sintomatología incapacitante de una enfermedad orgánica».


4. Esparcimiento o diseminación. Este es un concepto que se usa para explicar cómo la sensibilización a un agente químico determinado puede llevar a producir reacciones a dosis bajas de otras muchas sustancias no relacionadas con la original. También se habla de esparcimiento al aumento y diseminación de los síntomas que refieren los pacientes, desde el órgano inicial a otros órganos adicionales.


5. Fenómeno de conmutación. Desarrollado para explicar los síntomas intermitentes y las respuestas inconsistentes a contaminantes, el fenómeno de conmutación hace referencia al cambio o salto radical del tipo de síntomas tras una exposición determinada.


6. Individualidad bioquímica. Cada paciente tiene una susceptibilidad genética única a los tóxicos. Cada persona tiene un estado nutricional y una carga tóxica diferente, tanto en el útero como en el momento en que la exposición a un contaminante dispara los síntomas. De ahí que un individuo con una determinada «carga corporal total» aumentada pueda reaccionar a ciertas comidas si las ingiere en su casa de su ciudad, mientras que no reacciona si come los mismos alimentos mientras disfruta su solaz en la playa.


Mientras que el primer mecanismo intenta explicar la inmensa cantidad de productos que contribuyen a la IAI, y la dosis tan baja necesaria para disparar los síntomas, el segundo y el tercer mecanismos se esgrimen para explicar por qué los síntomas puede que no se relacionen con la exposición de forma obvia, y por qué los resultados de las pruebas de sensibilidad dependen de lo reciente que haya sido la exposición. Tanto la diseminación como la conmutación y la individualidad del paciente son argumentos de los ecólogos clínicos para explicar la expresión de la sintomatología.


En resumidas cuentas, está claro cuán divididas se encuentran las opiniones y teorías sobre la etiología y patogenia de la IAI4. Los ecólogos clínicos hacen hincapié en las teorías inmunotóxicas por las que se cree que productos químicos medioambientales producen inmunodeficiencia o problemas autoinmunes15. Recientemente, se ha introducido unanueva teoría por la que los síntomas se generan debido a una estimulación del sistema límbico olfatorio del cerebro y el hipotálamo16. Empero, muchos facultativos han propuesto que la IAI es una manifestación de una enfermedad psiquiátrica o de un trastorno de la personalidad17. Varios investigadores han observado una prevalencia muy alta de diversos diagnósticos psiquiátricos entre pacientes con IAI18,19.
Claro que los ecólogos clínicos interpretan la presencia de psicopatología en estos pacientes como el resultado, no la causa, de la enfermedad1.


Diagnóstico

La base diagnóstica de la IAI no es otra que la historia referida por el paciente, sin ningún criterio predefinido. No existen ni síntomas diagnósticos ni signos físicos objetivos. La práctica de la ecología clínica se caracteriza por dos procedimientos:

a) pruebas de provocación-neutralización, junto con un amplio panel de pruebas inmunológicas (medidas de inmunoglobulinas séricas, concentraciones del complemento, recuentos linfocitarios, autoanticuerpos y anticuerpos contra productos químicos), estudios tomográficos del cerebro, pruebas neuropsicológicas y entrevistas psicológicas/ psiquiátricas, y


b) el uso de una «unidad de control ambiental »3-5,14,30. Pero lo cierto es que no hay ni una sola prueba, o combinación de ellas, que haya presentado validez diagnóstica, toda vez que, hasta la fecha, ningún estudio
ha corroborado que prueba inmunológica alguna sea diagnóstica para una sintomatología inducida por productos químicos. Con todo, los ecólogos clínicos llegan a usar una cantidad de métodos diagnósticos bastante cuestionables5, que incluyen pruebas citotóxicas de alimentos y agentes químicos; análisis capilares; cribados de aminoácidos en orina y sangre; depuración terapéutica (destoxificación a base de enemas de café); terapia de neutralización salina; terapia ortomolecular e inyecciones de orina autógena. Incluso hay algunos que emplean técnicas que podrían calificarse de esotéricas, como es el caso de galvanómetros computarizados que miden o diagnostican «desequilibrios», junto con terapias vitamínicas y remedios homeopáticos para corregirlos5.


Durante el proceso de provocación-neutralización, se pide al paciente que refiera cualquier síntoma que desarrolle tras la colocación sublingual o inyección subcutánea de varias sustancias sospechosas. Cuando el paciente refiere síntomas, la prueba se considera positiva, y se le administra la sustancia supuestamente causal a concentraciones diversas hasta que los síntomas se «neutralizan». No obstante, en un reciente estudio clínico controlado y doble ciego llevado a cabo con 132 personas en Canadá, se evaluaron 13 alimentos, 9 agentes químicos y 4 tipos de placebos (solución salina normal), ciñéndose al protocolo de la técnica de provocación-
neutralización, establecido por la Academia Americana de Medicina Ambiental –organismo representante de
los ecólogos clínicos–. Los resultados de este estudio indican que la provocación de síntomas no es un utensilio útil para discernir entre reacciones a la concentración salina y reacciones a productos químicos o alimentos específicos.


Consecuentemente, los autores concluyeron que el procedimiento de provocación-neutralización, siempre y cuando sólo se usen los síntomas referidos por el paciente como indicador de la neutralización, no debería utilizarse21.
Como se ha indicado anteriormente, muchos facultativos han llegado a la conclusión de que la IAI es, básicamente, más un problema psicológico que físico. Un número sustancial de pacientes con IAI sufre un problema emocional denominado «somatización», que se caracteriza por síntomas persistentes no adscribibles a ninguna entidad médica conocida, pero que requieren tratamiento médico. Algunos pacientes con IAI sufren la paranoia de creer que sus problemas tienen un origen externo. Otros sufren agorafobia, depresión, ataques de pánico u otros estados de ansiedad que inducen reacciones físicas. No hay nada de extraño, por tanto, en el hecho de que muchos de estos pacientes se sientan aliviados cuando la ecología clínica no sólo les ofrece
lo que ellos creen necesitar, sino que les exhorta a participar activamente en su propia recuperación5.


Tratamiento

Generalmente, el tratamiento se centra en evitar las sustancias sospechosas, lo que, las más de las veces, supone cambios en el estilo de vida, que van desde pequeñas alteraciones a transformaciones completas. Por ejemplo, los ecólogos clínicos suelen indicar a sus pacientes que modifiquen su dieta y eviten productos como crema de afeitar, humos de coche o de cigarrillos, desodorantes, champús de esencias, moquetas o alfombras, o ropa o mobiliario que contengan fibras sintéticas. Restricciones incluso más extremas son las de llevar una máscara con filtro de carbón, usar artefactos de oxigenación, permanecer dentro de casa durante meses, mudarse, abandonar el trabajo, o evitar el contacto físico con miembros de la propia familia. Además, y siguiendo el concepto de depleción por aumento del proceso de destoxificación, los ecólogos clínicos prescriben a estos pacientes gran cantidad de vitaminas, minerales y otros suplementos.


La terapia de «neutralización», que se basa en los resultados de las pruebas de provocación-neutralización, se caracteriza por la administración sublingual, o inyección intradérmica, de una «vacuna» compuesta de extractos de alimentos o de productos sospechosos, u hormonas, como agentes «neutralizantes».
Esta terapia remeda ligeramente al proceso de «desensibilización » usado por los alergólogos convencionales pero, mientras que éstos hacen pruebas y tratan a sus pacientes usando sustancias que producen reacciones alérgicas medibles, los ecólogos clínicos basan su diagnóstico en respuestas subjetivas7. Además, esta técnica no está libre de importantes efectos secundarios22.


La desensibilización se basa en la inmunoterapia con dosis bajas de alergeno. Esta técnica sigue siendo controvertida para usarla en ciertas condiciones, pero parece que proporciona cierto beneficio en algunas formas de asma. En cuanto a otras formas de alergia, un grupo de trabajo de la Sociedad Británica para la Alergia y la Inmunología Clínica desestimó la inmunoterapia para la rinitis y el asma no alérgicas, la dermatitis atópica, la urticaria crónica, además de la IAI (hipersensibilidad a fármacos, alimentos y productos químicos)23. Con todo, una reciente revisión por parte de la Colaboración Cochrane llegaba a la conclusión de que, aunque la inmunoterapia pueda reducir los síntomas asmáticos y el uso de medicación, se desconoce la medida de tal beneficio cuando se compara con el de otras terapias, y recordaba los efectos secundarios (como anafilaxia) de este tratamiento24,


Para disminuir el riesgo de anafilaxia, se ha introducido en los últimos 25-30 años una nueva forma de inmunoterapia: la desensibilización potenciada enzimáticamente (DPE), que consiste en la administración, por medio de una inyección intradérmica, de la enzima glucuronidasa, la cual, se alega, potencia la respuesta inmunitaria frente a dosis diminutas del alergeno. Según los ecólogos clínicos, y aunque la DPE no sea exclusiva de ellos, hay dos planes terapéuticoscon la DPE: simple y complejo. Aquél se usa una o dos veces al año para tratar alergias estacionales25 como la fiebre del heno y las polinosis26, mientras que con el plan complejo
la DPE se administra cada 2 o 3 meses, e incluye productos químicos y alimentarios, junto con madera y otros
productos. Se asegura que tras un año el período de inyecciones se reduce a uno o dos al año (aunque yo personalmente sé de varios casos de pacientes que, tras tres o 4 años de desensibilización siguen inyectándose la «vacuna alergénica» ¡diariamente!). Por el momento sólo se ha llevado a cabo un pequeño número de estudios en Italia que demuestren algún tipo de beneficio para combatir la fiebre del heno y otras alergias estacionales25-28, pero estas observaciones necesitan confirmarse por medio de estudios y ensayos
clínicos de mayor envergadura, antes de que pueda confirmarse la eficacia de la DPE29. Hasta la fecha, no se ha llevado a cabo ningún ensayo clínico que compare la DPE con la inmunoterapia estándar.


Además de los tratamientos señalados anteriormente, existe una larga lista de estrategias terapéuticas para combatir la IAI, que incluye antifúngicos, rotación de dietas para evitar la noxa, y la «aproximación de separación radical», con la que se intenta eludir la exposición a toda sustancia química producida por el ser humano. Sin embargo, no existe ningún estudio clínico controlado y aleatorio sobre estos tratamientos, por lo que se impone mucha cautela por parte de los facultativos antes de apoyar este tipo de planes terapéuticos, en particular tratamientos basados en un diagnóstico de «hipersensibilidad a las cándidas» y en alergias al mercurio o amalgamas dentales. No hay ningunas evidencia válida que apoye esta aproximación6,29.
No obstante, dadas las limitaciones en cuanto a la investigación existente, el Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental, junto con otras instituciones médicas, nos recuerdan que6,30:

a) independientemente de las incertidumbres científicas en torno al diagnóstico, etiología y tratamiento de la IAI, el impacto de la sintomatología en el bienestar, la productividad y los hábitos de vida de los afectados puede
llegar a ser dramático, por lo que no es ni apropiado ni beneficioso considerar el problema tan sólo desde la hipotética perspectiva del deseo de una baja laboral o de algún tipo de compensación, y

b) dicha controversia científica no debería menoscabar una consideración compasiva para quienes presenten una sintomatología compatible con la IAI.


Declaraciones y posturas sobre la intolerancia ambiental idiopática de ciertos organismos médicos

Real Colegio de Médicos y Real Colegio de Patólogos del Reino Unido, 1994 (posición también adoptada por la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica y la Fundación Alérgica Británica): «Los datos actuales sobre la relación entre una enfermedad polisintomática y la exposición a productos químicos no permiten considerar a la HMQ (IAI) como una entidad clínica diferenciada. Más aún, muchas autoridades, como el Real Colegio de Médicos y el Consejo Americano de la Ciencia y la Salud, han evaluado exhaustivamente las aseveraciones de los ecólogos clínicos, no encontrando ninguna prueba de valor»23.


Asociación Médica Americana, 1992: «No hay ninguna evidencia basada en estudios clínicos correctamente controlados que apoye una relación de causa-efecto entre la exposición a valores muy bajos de sustancias y la miríada de síntomas que los ecólogos clínicos alegan ser el resultado de tales exposiciones… Hasta que se disponga de estudios fiables, reproducibles y correctamente controlados, el Consejo para Asuntos Científicos de la Asociación Médica Americana cree que la HQM (IAI) no debe ser considerada un síndrome clínico reconocido»31.

Colegio Americano de Médicos, 1989: «Una revisión de la bibliografía sobre la ecología clínica no proporciona un apoyo adecuado a sus prácticas y creencias. Dada la falta de una definición clínica, se debe cuestionar la existencia de una enfermedad medioambiental, como la ecología clínica la presenta. Tanto las pruebas diagnósticas como los tratamientos implican procedimientos cuya eficacia no ha sido probada»32.


Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental, 1999: «La relación entre la HQM (IAI) y contaminantes medioambientales sigue sin probarse. Actualmente, no existe base científica alguna para la investigación, regulación o gestión del medio ambiente con el propósito de minimizar la incidencia y gravedad de la HQM (IAI)»30.


Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología Clínica, 1999: «Los pacientes con IAI sufren una plétora de síntomas, pero los estudios efectuados hasta la fecha siguen sin encontrar ninguna evidencia de patología o disfunción fisiológica.
[...] la ausencia de evidencia científica impide establecer como definitivo ninguno de los mecanismos propuestos.
Sin embargo, hasta ahora la mayoría de los estudios han encontrado en los pacientes con este diagnóstico
un exceso de historias con psicopatología presente o pasada. Tampoco existe evidencia de alteraciones inmunológicas o neurológicas. Además, ninguna terapia ha demostrado tener capacidad para alterar de forma favorable el curso de la enfermedad del paciente. Una relación causal entre agentes químicos ambientales, alimentos o fármacos y los síntomas continúa siendo especulativa y no puede basarse en los resultados de estudios científicos publicados hasta el presente»4.


Asociación Americana del Pulmón, Agencia de Protección Ambiental (EE. UU.), Comisión para la Seguridad del Consumidor y Asociación Médica Americana, 1994: «Se está aplicando cada vez más la etiqueta diagnóstica de HQM –referida también como hipersensibilidad química o enfermedad ambiental–, aunque la definición del fenómeno es huidiza (sic) y su patogenia como entidad diferenciada queda por confirmar»33.


Agencia de Protección Ambiental (EE.UU.), 1996: «Por el momento no hay consenso médico con respecto a la definición o naturaleza de este trastorno»34.


Conclusiones y recomendaciones

Además de la falta de una única definición de caso, hay varios problemas metodológicos que limitan la interpretación de la investigación publicada sobre la IAI. Estos problemas incluyen la excesiva confianza en encuestas y síntomas autorreferidos, sesgos de selección, falta de estudios doble ciego e inconsistencia con los estándares de calidad de las determinaciones de laboratorio. Muchas de las medidas de resultados propuestas requieren, a su vez, validación. Varias organizaciones médicas y científicas han emitido declaraciones señalando los problemas de la IAI, la falta de fiabilidad y el mal uso de ciertos procedimientos diagnósticos,
así como la ausencia de evidencia científica en la alegación de los efectos tóxicos de agentes químicos medioambientales sobre estos pacientes. Lo que sí parece evidente es la necesidad de ensayos clínicos bien diseñados y de un tamaño tal que permitan dilucidar aspectos tanto epidemiológicos como de diagnóstico y tratamiento. El problema está en el hecho de que falta una definición lo suficientemente clara y única para poder, incluso, considerar la iniciación de tales estudios Los tratamientos propuestos de dieta de rotación, evitación
y antifúngicos contra Candida y el procedimiento de provocación- neutralización carecen de una evidencia científica sólida. En cuanto a la DPE, dada la falta de estudios propiamente diseñados y llevados a cabo y la lentitud de la investigación de este tratamiento, y a pesar de que presenta ciertos beneficios para ciertas condiciones alérgicas, este tipo de inmunoterapia debe considerarse todavía meramente de investigación.


Siguiendo los principios expuestos en la introducción de esta revisión, no se puede sino recomendar cautela en la financiación de servicios para entidades y tratamientos que aún están bajo escrutinio. Dada la gravedad que estos síntomas pueden suponer para aquellos que los sufren, la etiqueta de IAI, con sus connotaciones de causalidad externa puede, en muchos casos, impedir o retrasar una aproximación psicológica/psiquiátrica que altere el curso de la enfermedad de forma favorable.

Correspondencia: Dr. J.M. Ortega-Benito.
P.o de Sanserreka, 29, 4A. 20009 San Sebastián. Gipuzkoa.
Correo electrónico: jortega@doctors.net.uk
Recibido el 28-5-2001; aceptado para su publicación el 20-6-2001.

Med Clin (Barc) 2002;118(2):68-72


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